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医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平

和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医

疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，

医疗质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法

制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，

特制定本方案。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》

2、卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则(2012年版)》

3、《XX省医疗质量管理办法》

4、上级医政管理部门管理文件要求。

二、指导思想：

医疗质量管理的基本理念

1、全面质量管理：实行全面质量管理和全程质量控制。建立从

就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全

程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗

管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证

质控措施的落实。

2、持续质量改进：医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，

而是所有成员都积极参与，不断提高质量，追求最佳。把持续性质量

改进理论和方法运用于个人素质的提高，对医院管理者和医务人员个

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体素质加以持续性改进。

3、系统管理：整体医疗、整体护理都是系统管理理论在医院工

作中的延伸与实践，医院作为一个现代质量管理整体，将全院医疗质

量及其可能的影响因素，如人的管理、药械的管理、医疗流程的管理、

相关医疗保障系统的管理纳入质量管理体系。

三、确定质量管理目标

医院质量与安全管理指标体系(含各相关监管职能部门)，是系统

的评价医院质量与安全管理水平的重要依据。通过对医院质量与安全

相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等规范

的质量管理手段，全面掌控我院各相关临床医技科室、护理单元的质

量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的科学化管理和持续

改进。(具体见临邑县人民医院医疗质量管理标准及检查标准)

四、医疗质量管理体系的构建

针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内

构建一个以病人为中心、六个方位(组织机构建设、质量文化建设、

规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设)、三

个层次(三级质控组织)、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体

系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量

管理。

1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责

建立全员参与由医院质控、职能科室、科室质控组成的三级医疗

质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，

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各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终

末医疗质量全面监控。

(1)网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边

做起，自我约束，互相监督。各科质控员(质控医师、质控护师、质

控技师)严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质

量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写

质量，提出改进医疗质量的合理化建议。

(2)由各科室主任、科护士长、质控员组成的科室质控小组实