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医院医疗质量安全与风险管理体系--第1页
XXX中医院质量安全与风险管理体系
医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医
院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管
理工作，保障医院医疗安全，建立灵台县皇甫谧中医院医疗质量管理
体系。
一、目标
通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规
范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接
或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。
二、组织管理
（一）成立灵台县皇甫谧中医院医疗质量管理委员会。
委员会主任：XXX
委员会副主任：XXX
委员会成员：XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXX
主要职责：
1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。
2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工
作，促进医疗安全。
3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、
更为科学的医疗质量评价方法。
4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新
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技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。
5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重
点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。
（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，
成立医疗质量控制小组。
主要职责：
1、完成科室质量管理及控制工作。
2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案
3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管
理与持续改进总结
4、每年底对本科室医疗质量管理及控制情况进行总结，并撰写
科室年度医疗治疗总结。
三、主要内容
（一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、
制度化。
依照国家相关卫生法律法规如《执业医师法》、《病历书写基本规
范》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及《中华人民共和
国侵权责任法》等为标准，结合医院实际情况，组织各部门、相关专
家不断完善医院医疗护理核心制度、技术规范及其他相关规章制度，
完善制度体系建设。
健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医
务人员的责、权、利。
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（二）完善质控体系，强化质量监督
1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责
医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院
级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定
质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期
开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全
面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形
成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。
（1）一级网络：由科室每个
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