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各科室院感管理制度--第1页
各科室院感管理制度
注:各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监
控医师和护士组成。
一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染
管理科、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行《中华人民__传
染病防治法》、《中华人民__传染病防治法实施细则》、《医院感
染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定,并认真履行各项职责,
制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、
隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效
果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与
考核的重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术
室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部
门的医院感染管理与监测工作。
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5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应
用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗
菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及
超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物
临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办
法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医
疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职
工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染管理委员会会议制度
1、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗
活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作
的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质
量和医疗安全。
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2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医
院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持,
全体委员参加。
3、医院感染管理委员主要议定的事项:
(1)根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管
理制度;
(2)参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行
监督管理;
(3)对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出
建设性意见;
(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,
对其工作进行考评;
(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应
急预案。
4、每次会议均有记录,保存3年。
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三、医院感染管理科工作制度
1、在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的
各项工作。
2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审
定后,组织实施;负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。
3、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人
群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估,
总结经验教训,对工作进行持续改进。
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