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医院各种报告单书写规档[定稿]

第一篇：医院各种报告单书写规档[定稿]

各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求

一、基本要求

1、检查、治疗申请单和报告单的书写必须符合卫生部《病历书写

基本规范》2010年版的“基本要求”。

2、检查（含检验，下同）治疗申请单必须填写患者姓名、性别、

年龄、门诊科别或病室、病床、住院号、临床诊断、住址、联系电话、

申请医师姓名、申请单填写时间（年、月、日，急诊检查需填写时、

分）。如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章，

申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送，危急患者检查需医务

人员陪同。急诊检验还需填写标本收到时间（年、月、日、时、分）。

3、申请单及报告单除填写相关内容外，申请者及报告者应签字迹

清晰的全名。报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签

字。

4、检验科报告单与申请单在同一表格，除填写结果外，检查者应

签全名（或盖章），并均应写清检查或治疗编号。

5、各种检验申请单上标本联单亦应填写清楚无误，并紧贴在标本

容器上。

6、正在应用对检查项目有直接影响的治疗或药物的患者，申请医

师应在申请单上注明。

7、严格做好查对，防止差错。本次诊治结果只是表示当次诊治对

象当时状况或当次受检标本的结果。

8、生化、放射免疫、化学发光免疫测定及其他特殊检查项目用数

字报告者，必须附正常值参考范围。所有测定结果必须用阿拉伯数字

报告，并使用法定计量单位。

9、各医技专业可按本专业特点设计检查与治疗申请单和报告单，

但必须符合本“基本要求”。

10、使用电子申请单或电子报告单的医疗单位必须具备卫生部

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《电子病历基本规范》规定的基本条件和管理规范。

二、放射科

（一）X线检查

1、申请单：

1)按“基本要求”，并加填原X线号。

2)扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关

检查结果及初步诊断。3)明确申请检查的部位、方法和目的。

4)需要对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使用相关

禁忌症，按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并注明结果。

使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读《对比剂使用

知情同意书》并签字表示同意。

2、报告单：

1)按本节的“基本要求”填写报告单。2)注明检查方法。

3)诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的部位、范围、

大小、数目、形态、密度、边缘及其周围结构的影响；同时注意描写

伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变异和病变；

对于不能确认的异常也应该客观描写并提出进一步检查的建议。

4)造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，

描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动

态变化。

5)复查照片应和以前照片对比，描述病变变化；对以前图像的描

写应注明前次检查的时间。

6)科学的提出诊断意见：

①肯定性诊断意见。

②讨论性诊断意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按

顺序排列，一般不超过3个。

③建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。