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第一篇、医疗核心制度自查报告及整改措施

科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改。

医疗核心制度

自查报告及整改措施

2015-01-30

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质

量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于2015

年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下

科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础

管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先

联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡

病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会

诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，

重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完

好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式

能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级

管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过

审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能

填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知

情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相

应整改方案，归类如下

一、首诊医师负责制

存在问题由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。因门诊及科室

上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。如属他科疾病，部分医师未按照要

求安排转诊。

整改措施科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可

通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊

疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写

的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人

承担，与个人绩效考核挂钩。

二、三级医师查房制度

存在问题对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病

史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，

且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三

级医师查房。

整改措施提高重视、加大管理力度科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，

完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科

主任逐级负责、层层把关、规范临床医师查房行为，加强科室管理各级医师必须遵守查房规

矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年

资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通

过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。促进医疗文

书质量，增强医师责任心通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规

范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的

不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。强

化业务学习，加速人才培训通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏

览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。加强医德医风建设，

强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采

集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的

病人。

三、会诊制度

存在问题会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为

低年资医师。

整改措施高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派

主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。

四疑难病例讨论制度

存在问题大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。

记录不完善，无法真正达到讨论病