肺血栓栓塞症诊治2022年.ppt

肺血栓栓塞症的诊治

相关概念■肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)·是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。■肺血栓栓塞症(pumonarythromboembolism,PTE)·来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。

肺栓塞的发生涉及临床诸多学科：漫山遍野肺血栓栓塞是临床多发病深静脉血栓形成中1/2-1/3发生肺栓塞病情严重，若不及时诊治，病死率25%-30%

肺栓塞是医院内猝死发生的重要原因之一■猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞曾经：偶发，难以避免--“呼气(舒气)”现在：漏诊误诊，误人性命--“吸气(倒吸凉气)”■肺栓塞已经构成医生执业中的重大风险VTE防治越来越显示其重要价值■---具有主动与被动(救人与防身)双重意义

静脉血栓形成的危险因素■静脉血栓形成三要素·血液淤滞·血液高凝·血管壁损伤

肺栓塞的病理生理学变化肺循环血流动力学改变·机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克■呼吸功能改变●肺通气/血流比例失常·肺通气量降低·肺萎陷——导致缺氧和二氧化碳排出障碍

临床表现分类■大面积PTE:临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环SBP90mm/Hg或较平时下降40mmHg,持续时间15min,排除其它致血压下降的原因■次大面积PTE:不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后径，或右心室运动幅度5mm)或临床上出血心功能不全的表现

D-二聚体小结D-二聚体检测的方法有多种，标准为ELISA法D-二聚体阴性对于急性期VTE中低度临床可能性的患者起到排除作用■D-二聚体随年龄升高增加，界值变化(年龄50岁，参考值=年龄×10ug/L)■妊娠期D-二聚体阴性也具有排除作用，儿童D-二聚体阴性不能排除急性VTED-二聚体可用于病情监测，指导抗凝治疗时间抗凝治疗3个月停药1个月复查，如仍高，需继续抗凝，可降低VTE复发的发生

VTE的诊断策略■根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声心动图，下肢深静脉超声检查(高危人群中出现相关症状，初步检查提示PTE)合理安排进一步检查确诊PTEV/Q,CTPA,MRPA,肺动脉造影寻找VTE的成因和危险因素---求因

血栓预防■对所有内科住院患者均应进行VTE风险评估，考虑是否进行预防胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版；Padua预测评分标准内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议()

Padua预测评分标准·积分≥4分，患者VTE风险高，需进行预防危险因素评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和(或)6个月内接受过化疗3和放疗既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3d3有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子、凝血3酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征近期(≤1个月)创伤或外科手术2年龄≥70岁1心脏和(或)呼吸衰竭1急性心肌梗死和(或)缺血性脑卒中1急性感染和(或)风湿性疾病1肥胖(体质指数≥30kg/m2)1正在进行激素治疗