健康评估课件—健康史评估.pptx

成长发育史

学习目标123掌握成长发育史的内容能采集到全面准确的成长发育史具有尊重病人、爱护病人的意识

目录2024/10/8月经史婚姻史生长发育史个人史生育史

生长发育史01

生长发育史出生时情况生长发育情况

个人史02

个人史社会经历：出生地、居住地及时间，教育，经济，爱好。职业与工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触与时间。生活习惯：起居和卫生习惯，饮食的规律和质量习惯与嗜好：烟酒时间与摄入量，麻醉药，毒品。冶游史：不洁性交史。是否患过尖锐湿疣等。

月经史03

月经史初潮年龄月经周期和行经天数月经量及颜色有无痛经及白带异常末次月经时间或闭经年龄记录格式：行经日数初潮年龄———————末次月经时间（或闭经年龄）经期间隔日数

婚姻史04

婚姻史婚姻状况：未婚/已婚结婚年龄配偶健康状况夫妻关系

生育史05

生育史妊娠、生育次数有无流产、早产及手术产计划生育情况男性患者：是否有影响生育的疾病。

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达标检测下列不属于个人史的是A.社会经历B.习惯与嗜好C.冶游史D.职业和生活条件E.生育史

既往史

学习目标123掌握既往史的内容能采集到全面准确的既往史具有尊重病人、爱护病人的意识

目录概念11内容2注意事项3

概念01

概念既往史是病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、手术史、预防接种史、过敏史等。

内容02

内容一般健康状况、有无慢性疾病传染病史预防接种史外伤、手术史过敏史（食物、药物、其他）

注意事项03

注意事项特别注意与现病史有密切关系的疾病记录按年月的先后排列诊断明确者，病名加引号；诊断不肯定，简述症状、时间和转归。如何区别现病史和既往史

区别过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：消化性溃疡、支气管哮喘等过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为既往史。多为可治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽

小结第四阶段添加标题单击此处添加文本，单击此处添加文本既往史健康状况和既往患病情况传染病史预防接种史外伤、手术史过敏史

达标检测下列不属于既往史的是A.冶游史B.手术史C.预防接种史D.传染病史E.过敏史

家族史

学习目标123掌握家族史包括的内容能采集到全面准确的家族史具有尊重病人、爱护病人的意识

家族史双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：--与病人相同的疾病--与遗传有关的疾病--传染性疾病

系统回顾

学习目标123掌握系统回顾包括的内容能采集到全面准确的系统回顾具有尊重病人、爱护病人的意识

系统回顾回顾病人有无各系统或与各功能性健康型态相关的症状及其特点全面系统地评估以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系可避免遗漏重要信息可采用不同的系统模式：身体-心理-社会模式或功能性健康型态模式

现病史

学习目标123掌握现病史的内容能采集到全面准确的现病史具有尊重病人、爱护病人的意识

目录概念11内容2记录3

概念01

概念现病史是记述被评估者自患病到就诊间的疾病发生、发展、演变、诊治及护理经过的全过程。是对主诉所含内容更详尽的描述。是健康史的主体部分2024/10/8

内容02

内容患病时间与起病情况主要症状的发生和发展伴随症状诊疗经过一般情况健康问题对其的影响2024/10/8

患病时间与起病情况何时、何地、如何起病起病缓急病程长短病因和诱因

主要症状的发生和发展性质部位程度发作频率持续时间严重程度缓解或加重的因素变化的情况

伴随症状主要症状同时或随后出现的其他症状--时间--特点--演变--与主要症状的关系--与鉴别诊断有关的阴性症状

诊治经过何时何地做过何种检查诊断治疗、护理措施及效果

一般情况精神、体力状态食欲、食量变化体重睡眠大小便

健康问题对其的影响病人对自身健康状况的评价疾病对生理、心理、社会的影响

记录03

记录按3个层次记录：--病史过程--有鉴别意义的阴性症状--患病后一般情况的改变2024/10/8

记录示例患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服“银翘片”未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38-39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神差，食欲差、饭量明显减少，睡眠可，体重无明显改变，大便干，小便黄而少。2024/10/8

小结第四阶段添加标题单击此处添加文本，单击此处添加文本现病史起、因症、变随、食诊治

达标检测下列哪项不是现病史的内容（）A.主要症状及其特点B.症状发生和发