职业病防治示范企业申报书、评估考核表.pdfVIP

DB3205/T1130—2024

附录A

（资料性）

职业病防治示范企业申报书

职业病防治示范企业申报书，见表A.1。

表A.1职业病防治示范企业申报书

申报企业：

联系人：

联系电话：

申报日期：年月日

4

DB3205/T1130—2024

表A.1职业病防治示范企业申报书（续）

统一社会信用

申报企业名称

代码

申报企业地址

□国有(含国有控股)□集体□民营(含私营)□合资

企业性质

□外资(含外资控股)□其他

企业规模□大型□中型口小型口微型

行业类别

职业病危害

口一般口严重

风险类别

法定代表人主要负责人

职业健康管理机

口有口无专职管理人员数兼职管理人员数

构

职业健康管理机

联系电话

构负责人

建厂时间试运行时间

2002年以来职业

病防护设施“三同

时”落实情况

接触职业病危害

职工人数生产工人数

因素人数

(含外委)(含外委)

(含外委)

上一年度职业健

上岗前在岗期间离岗时

康检查人数

存在或产生职业

病危害的场所

存在的主要职业

病危害因素

主要原、辅材料

主要中间产品

主要产品和产量

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表A.1职业病防治示范企业申报书（续）

企业基本情况及建设自评报告(可另附材料)

申报企业意见：

法定代表人(签名)盖章

年月日

各县（市、区）卫生行政部门意见；