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消化性溃疡的诊治

一、病例

•患者男，36岁，3年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部

隐痛不适，空腹及夜间多发，进食后可缓解，伴嗳气、反酸，

多于冬春或秋冬之交发作。查体心肺未见异常，腹平坦，全腹

软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。予抑酸治疗后好

转。主诉：节律性周期性中上腹痛3年。

二、消化性溃疡的定义

•指胃、十二指肠黏膜发生的炎性缺损，与胃液的胃蛋白酶消化

和胃酸作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。可发生于

食管-胃吻合口、胃-空肠吻合口或附近、含有胃黏膜的

Meckel憩室等。

三、消化性溃疡的流行病学

•是全球性常见病，男性多于女性，可发生于任何年龄段，不同

年龄时期患病率存在差异，约有10%的人一生中患过本病。

十二指肠溃疡多于胃溃疡，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃

疡多见于中老年。过去30年随着抑酸药物的应用，消化性溃

疡及其并发症发生率明显下降，但近年阿司匹林等NSAIDs

药物应用增多，老年消化性溃疡发病率有所增高。

四、消化性溃疡的病因和发病机制

•损伤与防御修复不足是发病机制的两个方面。

•胃酸与胃蛋白酶：胃蛋白酶活性依赖于胃液pH，pH为2-3

时易被激活，pH大于4时失活。抑制胃酸可同时降低胃蛋白

酶活性。胃溃疡以黏膜屏障功能降低为主要机制，十二指肠球

部溃疡以高胃酸分泌为主要机制。

•Hp感染：是另一个重要致病因素，十二指肠溃疡病人的Hp

感染率可高达90%以上，胃溃疡的Hp阳性率为60%-

90%。根除Hp有助于溃疡愈合及降低复发。

•药物：长期服用NSAIDs等药物易发生溃疡。

•黏膜防御与修复异常：胃黏膜的防御和修复功能对维持黏膜完

整性、促进溃疡愈合非常重要，防御功能受损、修复能力下降

会影响溃疡的发生和转归。

•遗传易感性：部分病人有明显家族史，存在遗传易感性。

•其他：大量饮酒、长期吸烟及应激是常见诱因，胃石症、放疗

等也可引起溃疡，溃疡亦可与其他疾病合并发生，少见的感染

性疾病也可导致溃疡。

五、消化性溃疡的病理

•好发病部位存在差异，典型的胃溃疡多见于胃角附近及胃窦小

弯侧，NSAIDs引起的胃溃疡常见于胃大弯和胃窦，活动期溃

疡一般为单个，也可多个，呈圆形或卵圆形。多数活动性溃疡

直径＜10mm，边缘规整，周围黏膜常有充血水肿，表面覆以

渗出物形成的白苔或黄苔，底部由肉芽组织构成。溃疡深者可

累及胃、十二指肠壁肌层或浆膜层，可引起大出血、穿孔、幽

门狭窄等并发症，愈合后产生瘢痕。十二指肠球部溃疡多发生

在球部，以紧邻幽门的前壁或后壁多见，可因反复发生溃疡而

致十二指肠球部变形。

六、消化性溃疡的临床表现

•症状：典型症状为上腹痛，性质可有钝痛、隐痛、灼痛、胀

痛、剧痛、饥饿样不适，疼痛部位、性质与溃疡部位、大小、

多少等有关。特点包括慢性过程、反复或周期性发作、部分病

人有与进餐相关的节律性上腹痛、腹痛可被抑酸或抗酸剂缓

解。部分病人仅表现上腹胀、上腹部不适、厌食、嗳气、反酸

等消化不良症状，少部分无症状性溃疡病人以消化道出血、穿

孔等并发症为首发症状。

•体征：发作时剑突下、上腹部或右上腹部可有局限性压痛，缓

解后可无明显体征。

•特殊溃疡：包括复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃

疡、老年人溃疡及儿童期溃疡、难治性溃疡等。

七、消化性溃疡的并发症

•出血：是上消化道出血中最常见的病因，十二指肠溃疡较胃溃

疡多见，轻者表现为大便隐血试验阳性、黑便，重者出现大出

血。

•穿孔：当溃疡穿透胃、十二指肠壁时发生，约1/3-1/2的穿

孔与服用