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建立日期：2011-11-14建立人：***

姓名***性别男出生日期1943**住院号3*****

入院时间2011年11月14日出院时间2011年11月23日

体重（kg）60民族汉籍贯江西省

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）否认不良嗜好

主诉反复咳嗽咳痰，伴活动后气促1月

现病史：

患者于2011年10月无明显诱因下出现反复咳嗽，有时伴咳痰，多为泡沫样

白痰，无发热、盗汗，无痰中带血。起初未予重视，但上述症状未见好转，且逐

渐出现活动后气促，登三楼即感胸闷气促，无呼吸困难，夜间尚可平卧，无颈部

颜面及上肢浮肿。就诊于抚州市第一人民医院，2011-11-7B超示：右侧胸腔积

液。2011-11-8查CEA6.67ng/ml，NSE12.39mIU/ml，CA2113.04ng/ml。当日行

右侧胸腔闭式引流，共引流出血性胸水，量约2000ml，胸水CEA76.54ng/ml，

胸水细胞学检查示：镜下见淋巴细胞，间皮细胞及成团的异型细胞，检见可疑癌

细胞。现患者胸闷气促明显好转，仍有间断性咳嗽咳痰，稍感乏力，无痰血、声

嘶，为进一步化疗收治入院。

患者发病以来，神志清楚，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便如常，体重未

见明显下降。KPS90分。

入院查体：

体温36.5℃，心率76次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg。神清，

气平，一般状态可，颈静脉无怒张，右侧锁骨上可及一枚直径1.5cm质硬的肿大

淋巴结，无压痛，活动佳；左侧锁骨上可及数枚融合肿大淋巴结，大小为2.5*2cm

和1.5*1cm，质硬、固定，无压痛。右下肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，未闻及啰

音；窦性心律、82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾

肋下未触及；双下肢无浮肿。

辅助检查：

B超（2011-11-7）：右侧胸腔积液

1

肿瘤标志物（2011-11-8）：CEA6.67ng/ml，NSE12.39mIU/ml，CA2113.04ng/ml

胸水CEA（2011-11-8）：76.54ng/ml

胸水细胞学检查（2011-11-8）：镜下见淋巴细胞，间皮细胞及成团的异型细胞，

检见可疑癌细胞

既往史：无特殊

家族史：无特殊

药敏史：否认

入院诊断：右下肺腺癌IV期（T4N3M1a）

出院诊断：右下肺腺癌IV期（T4N3M1a）

诊疗计划：

1完善相关检查（血常规、肝肾功、肿瘤标志物、心电图等）

2行PET/CT检查帮助明确原发灶及疾病分期

3今日至肿瘤医院行左锁骨上淋巴结穿刺明确病理

药物治疗日志

11.14患者情况：见现病史和入院查体

药物治疗：暂无

医学检查：

左锁骨上淋巴结穿刺病理（11.14肿瘤医院）：转移性癌，非小细胞癌，倾

向腺癌

PET/CT（11.14）：右肺下叶内基底段结节，考虑为右肺肺癌伴远端阻塞性

肺炎，右肺内多发转移瘤，纵膈及肺门、双侧颈部多发淋巴结转移，右侧

胸膜广泛转移，局部心包转移，右侧胸腔大量积液；颈胸腰椎退行性变，

L4/5椎间盘轻度突出；脑FDG代谢未见异常。

用药分析：根据患者病史、症状、体征、淋巴结穿刺病理及PET/CT等检

查结果，入院诊断为右下肺腺癌IV期（T4N3M1a）。诊断明确。目前尚

无明确其他部位转移证据，入院后排除化疗禁忌，拟行全身化疗。

根据美国2