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医疗质量与安全管理控制指标

为了全面加强医疗质量管理，我们制定了医疗质量管理和

持续改进方案，以确保医疗安全和提高医院的管理水平。根据

XXX的相关规定和成都市的医疗核心质量检查标准，我们制

定了本方案。

我们的管理目的是通过科学的质量管理建立正常、严谨的

工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝疗事故的发生，促进医

院的医疗技术和管理水平不断发展。

为了实现我们的目标，我们推进全面质量管理，建立任务

明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医

疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作

质量及效率。

我们的医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我们医

疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部

门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我们建立“决

策层-控制层-执行层”的医疗质量层级管理体系，负责医院的

医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系

作用。

决策层由我们的质量与安全管理委员会和各专业委员会组

成，质量控制部负责日常管理工作。控制层由各职能部门组成，

执行层由各科室医疗质量管理小组、科主任、护士长、质控医

生、质控护士等人员组成。

我们的医疗质量管理内容包括结构医疗质量管理和过程医

疗质量管理。结构医疗质量管理是指我们医院的管理制度、岗

位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务

技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与

安全管理中最基本的一环。我们将建立健全工作制度、在岗职

责、诊疗规范、操作技术常规、诊疗流程、医疗保健质量考核

标准等制度。

2.人力资源管理是我们医院医疗服务质量的重要方面。根

据《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》和我

们医院的规模，我们合理设置科室，合理安排人员，旨在提供

高效、优质的服务，并充分调动员工的积极性。

3.质量控制是医院医疗服务质量管理的重要环节。医务部、

质控部、护理部、院感科、科教科、院办、总务科、设备科、

门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室要经常深入

一线进行督查和指导，并服务临床一线。

4.我们致力于改善服务流程，为病人提供更安全、更快捷

的服务。我们严格执行医疗核心制度，设立意见箱、意见薄、

开展门诊预约，诊费公开，提供查询，为患者导医，保持清洁、

安静、舒适的就诊环境。

过程质量与安全管理是医院医疗服务质量管理的关键。为

此，我们需要加强管理。

1.医务人员应自觉履行岗位职责，认真执行医疗核心制度

并落实到位。

2.科室质量与安全管理责任人包括科主任和护士长，他们

需要抓好科室质量与安全管理，及时发现、纠正诊疗过程中的

质量问题，并加强对重点环节、重点部门和重点时段的监测，

以保证医疗安全。

3.我们需要抓好环节质量管理中的重点环节和薄弱环节，

特别是加强对医疗核心制度的执行及落实情况。

我们需要抓好查房、会诊、病例讨论、查对，手术审批、

转诊转院等制度的贯彻落实。

我们需要做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的

管理。

我们需要抓好临床输血管理，确保用血安全。

我们需要抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、

设备、急救药品等情况随时抽查。

我们需要抓好值班制度落实，节假日值班技术力量要保证，

做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。

我们需要做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确

书写，上级医师及时修改并签名，按时归档、妥善保存。

我们需要做好沟通工作，包括医患沟通工作和与领导之间、

职能科室之间、科室之间、医生与护士之间、同事之间工作的

沟通，以确保质量与安全管理的决定能够及时执行，工作上能

够互相协作，确保工作正确运转。

我们需要抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高

诊断、治疗质量。

病人出院结账时，账目由科室内部核对杜绝病人往返。

最后，我们需要重视结果医疗质量与安全管理，不断完善

医疗服务质量评价体系，加强医疗事故的管理和处理，以提高

医院的医疗服务质量和安全水平。

1.加强对单病种质量的控制，监测住院重点疾病及手术的

总例数、并发症例数、31天再住院例数、术后非预期手术例

数、死亡例数、平均住院日和费用等指标。

2.通过分析预评价，判断是否符合诊疗规范，各