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省级文明工地评选申报表

工程名称

工程地点

总承包单位

施工许可证编号开工日期

工程建设类型

工程建设规模（房建、市政、

轨道、管廊）

结构类型/建筑物层数施工部位/已完成

和高度工程量

总包项目经理联系电话

申报联系人联系电话

序号评价项目自评得分序号评价项目自评得分

1行为管理标准化4环境保护标准化

2安全管理标准化5办公临设标准化

3质量管理标准化6新技术应用达标

施工企业意见：监理单位意见：建设单位意见：

（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日

工程质量安全监督站意见：市级建设行政主管部门意见：

（公章）（公章）

年月日年月日

附：①项目施工许可证；②质量安全监督手续；③项目安全生产责任险投保凭证；④建设单位

支付安全文明施工措施费凭证。

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省级文明工地提供资料清单目录

请将参评项目基本情况汇报材料（电子版）存放于U盘根目录下。

一、申报材料

省级文明工地评选申请表

（附：①项目施工许可证；②质量安全监督手续；③项目安全生

产责任险投保凭证；④建设单位支付安全文明施工措施费凭证。）

二、项目资料

（1）行为管理标准化

1施工单位项目经理任命文件、主要管理人员名单报监理审批表；

2.项目部主要管理人员资格证件（项目经理、技术负责人、专职

安全生产管理人员等）；

3.专业承包单位资质证书、安全生产许可证、项目经理、专职安

全生产管理人员及特种作业人员资格证书，监理审核表；总分包安全生

产协议；

4.项目安全生产责任险投保凭证；

5.建设单位支付安全文明施工措施费凭证，施工单位安措费使用

计划及投入凭证（近3个月）；

6.工程质量法定代表人授权书、项目负责人终身责任承诺书

7.项目经理近三个月实名制考勤记录；

8.项目（全员）安全生产责任制、教育培训制度、重大危险源管

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