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2023血液透析医院感染专项督导自查报告

2023血液透析医院感染专项督导自查报告1

参加国家卫计委组织的“陕西省血液透析丙肝感染事件及专项检查”视频会

议后，我院领导高度重视，及时成立了医院血液透析及医院感染自查领导小组，

并及时安排自查自纠。现将自查情况报告如下：

一、部门布局流程识别

布局合理，人、物、干净、脏水流向符合工作要求，各透析单元设置符合要

求，水处理室合理，有专用配液室和配液桶处理室。操作规范。

二、医院感染管理制度和消毒管理制度执行情况

严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防

措施。患者在透析治疗前应进行传染病检测，每半年复查一次。目前我院透析患

者均为正常患者。如果有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病，建议转到传染病医院透

析治疗。我院所有患者均使用一次性血液透析器和透析管道，但没有复用血液透

析器和透析管道。各种清洗消毒操作规范，记录详细。每个区域都有非接触式流

水洗手、干手设施和医用洗手液。严格执行手部卫生习惯。每个透析单元都配有

快速手部消毒剂，以提高工人手部卫生的依从性。

三、医务人员的管理

着装规范、工作帽、一次性医用外科口罩等。进行侵入性手术，戴一次性医

用外科手套，一人使用更换。严格执行职业安全防护措施，防护用品、职业暴露

治疗项目配备齐全，使用操作规范。工作人员应每半年严格检测一次传染病。

四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监控

严格执行透析液的配制。成品甲、乙透析粉具有国家美国食品药品监督管理

局颁发的“准”注册证书。透析用水和透析液细菌每月监测一次，手部卫生消毒

效果、空气净化效果、物体表面消毒效果每季度监测一次，内毒素每季度监测一

次，透析用水化学污染物每年监测一次。

五、加强各项管理

一次性医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌和灭菌物品管理规范。

分类，分柜存放，在有效期内。

根据每项制度，逐项检查发现存在以下不足：

1、仓库面积小，干湿物品不能分开存放；

2、仓库的货物存放要求离地5cm，离墙20cm，离天花板50cm，不尽人意。

针对上述缺点，整改如下：

1、仓库问题已经上报医院部门，等待仓库整改。

2、将仓库中的物品重新放置以满足要求。

2023血液透析医院感染专项督导自查报告2

参加国家卫计委组织的关于“陕西血液透析丙肝感染事件及专项检查”电视

电话会议后，我院领导高度重视，及时成立医院血液透析及医院感染自查领导小

组，及时安排自查自纠，现将自查情况汇报如下：

一、科室布局流程标识方面

布局合理，人、物和洁、污流向满足工作需求，每个透析单元设置符合要求，

水处理间合理，有专门配液间和配液桶处理间。各项操作规范。

二、医院感染管理制度和消毒管理制度落实情况

严格执行医院感染管理制度和消毒管理制度、无菌技术操作规程和标准预防

措施。患者接受透析治疗前须检测传染病，每半年复检一次。我院目前透析病人

均为正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者建议转至传染病医院进行

透析治疗。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在复用血液透析

器和透析管路。各种清洗、消毒操作规范、记录详实。各区域有非接触式流动水

洗手，干手设施，医用洗手液。严格执行手卫生操作规范。每个透析单元均配备

快速手消毒剂，以便提高工作人员手卫生的依从性。

三、医务人员管理情况

着装规范，戴工作帽，一次性医用外科口罩等。进行有创操作，戴一次性医

用外科手套，且一人一用一更换。严格执行职业安全防护措施，防护用品，职业

暴露处理物品配备齐全，使用、操作规范，工作人员严格传染病检测1次/半年。

四、加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测

严格执行透析液制备，成品A液、B透析粉有国家食品药品监督管理局颁布

的“准”字号注册证，透析用水、透析液的细菌监测1次/月，手卫生消毒效果

监测和空气净化效果、物体表面消毒效果监测1次/季度，内毒素监测1次/季度，

透析用水化学污染物监测1次/年。

五、加强各种物品管理

一次性使用医疗用品和消毒物品合格，严禁重复使用。无菌物品和消毒类物

品管理规范。分类、分柜存放，均在有效期内。

针对各项制度，逐项检查，发现存在以下不足之处：

1、库房面积小，不能实现干湿物品分开存放；

2、库