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胰腺炎患者的营养支持治疗

目 录??急性胰腺炎慢性胰腺炎

1.AP的定义是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一。急性胰腺炎被定义为因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反应为主要特征，甚至导致器官功能障碍的急腹症。

1.1急性胰腺炎（AP）的分型Rason评分＜3，APACHE II评分＜8，CT分级：A、B、C轻症急性胰腺炎（MAP）Rason评分≥3，APACHEII评分≥8，CT分级：D、E★急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症。重症急性胰腺炎（SAP）10%-20%

1.2 SAP的严重程度评估入院时入院48h以内1.年龄551.红细胞压积下降＞10%2.WBC160002.BUN升高＞1.79mmol/L3.血糖11.2mmol/L3.血清Ca＜2mmol/L4.血清LDH＞350IU/L4.动脉血PO2＜8kpa5.血清GOT＞250IU/L5.碱丢失4mmol6.液体丢失6LRanson评分标准√具备11项指标中的1~2项为轻型，可采取姑息疗法治疗，死亡率为0.9%;√具备3项以上者为重型胰腺炎，应予以手术治疗，死亡率很高，可达50~60%。√具备的指征项目越多，则死亡率亦越高:0~2项为0.9%，3~4项为16%，5~6项为40%，7~8项为100%。

1.3SAP的CT严重度指数（CTSI)评分标准注：CTSI评分=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度评分；I级为0-3分；II级为4-6分；III级为7-10分；CTSI＞4分为重症项目分级评分SAP分级A级：正常胰腺0B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。1C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。2D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。3E级:广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。4胰腺坏死程度胰腺无坏死0胰腺坏死＜30%2胰腺坏死30%-50%4胰腺坏死＞50%6

1.4SAP的分期★残余感染期时间为2-3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，有的伴有消化道瘘。★急性反应期自发病至两周左右全身炎症反应综合征(SIRS)★全身感染期:死亡高峰(89%)2周-2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。CARS和Sepsis

1.5SAP营养物质代谢特点血糖升高REE增加其他障碍维生素和微量营养素缺乏由于炎症诱导的高代谢和/或感染并发症，静息能量消耗（REE）增加。SAP患者蛋白质分解代谢和能量需求增加，可能导致营养不良、水/电解质和酸碱平衡紊乱。胰腺损伤和感染并发症与高血糖有关，而高血糖是由β细胞损伤、胰岛素抵抗和感染性并发症引起的。因此，在SAP患者的营养支持中应考虑胰岛素治疗。AP通常会发生多种维生素和微量营养素缺乏，如维生素B1、B2、B3、B12、C、A、叶酸和锌。此外，SAP中还存在水/电解质和酸碱平衡失调。40-60%的患者因钙皂化而出现低钙血症。其他障碍还有：低镁血症、甲状旁腺激素释放减少、降钙素水平升高、高甘油三酯血症。

1.6SAP的营养支持原则01SAP常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持02SAP的营养支持应尽早开始(血流动力学稳定后)03SAP的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力04SAP急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20~25kcal/kg.d);在应激与代谢稳定后，能量供给量需要适当的增加(30~35kcal/kg.d)

1.7营养支持的目的?急性反应期：提供热卡及肠道保护。□EN：?SRIS状态下肠道内缺乏丁酸、醋酸和丙酸三种短链脂肪酸导致肠道内PH值显著升高（P＜0.05）。?提供细菌消化底物，维持正常肠道PH值。□PN：无肠道保护作用?感染期：提供热卡及增强机体免疫力，防止营养不良。

1.8SAP的营养支持支持途径SAP↓禁食/TPN↓肠道失用，屏障功能受损↓细菌/毒素易位(BET)↓Sepsis↓死亡率

1.8SAP的营养支持支持途径肠内营养(EN)肠外营养(PN)肠功能恢复或部分恢复肠功能障碍(肠衰竭)血流动力学稳定血流动力学不稳定有空肠营养管置入条件EN不能满足病人的营养需要

1.8SAP的营养支持支持途径SAP营养支持的三阶梯策略030102TPNPN+ENTEN

1.8SAP的营养支持支持途径EN的营养药理作用＞EN的能量支持作用预防肝内胆汁淤积降低全身炎症反应(SIRS)减少细菌/毒素易位EN的营养药理作用维持肠道粘膜屏障

1.8SAP的营养支持支持途径SAP时EN途径

1.8SAP的营养支