机械通气的参数设置课件.ppt

应用PEEP的副作用：有增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。而高气道平台压增加了肺气压伤的危险。急性呼吸衰竭的治疗中，PEEP是很常用的，不少专家主张所有病人机械通气时均常规加用低水平（3~5cmH2O)的PEEP。PEEP最常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，通过使水肿和萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，减少静脉血混合，对增加PaO2具有确切作用，但一般认为，若PEEP＞25cmH2O，虽可改善PaO2，但因显著影响心输出量和组织器官的血流灌注，组织缺氧反而加重，过高的PEEP应予避免。最佳PEEP的选择：P-V曲线在低肺容量时可见吸气斜率的陡然改变，称为拐点(inflectionpoint)，常反映原来闭合肺单位的大量开启。若加用等于或略高于拐点压力水平的PEEP，可显著减少分流而不影响血流动力学，为最佳的PEEP水平。若进一步增加PEEP值，虽可进一步减少分流，但可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。若PEEP低于拐点，因不能保持末梢气道和肺泡开放，不能避免潮气舒缩周期对肺泡的牵拉和对表面活性物质的挤压作用，易致通气机相关肺损伤。临床初步测定结果，拐点水平的压力约为8~12cmH2O。PEEP水平高于15cmH2O是很少有必要的，而且可能有害，因为高水平PEEP可引起肺泡过度扩张和改变血流动力学。

COPD伴Ⅱ型呼衰病人一般不加用PEEP①病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正；②病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力学影响较大。但近年的研究认为：当COPD病人存在肺过度充气和隐性PEEP时，加用PEEP可改善触发敏感度。加用PEEP以不增加总PEEP（设置的PEEP+PEEPi)水平为宜，外加PEEP大约为PEEPi的80％。通气机输送气体的各种方式选择称之为通气模式，常用通气模式有控制通气(CMV)、辅助控制通气(A-CV)、间歇指令通气(IMV)、连续气道正压（CPAP）、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)，其他的新通气模式有指令每分钟通气(MMV)、分侧肺通气（ILV）、气道压力释放通气（APRV）压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPS)、液体通气（LV）、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）、适应性压力通气（APV）。八通气模式通气模式的选择常根据医院的习惯倾向，医师的熟悉程度来决定，没有一个适用于所有临床病人和所有疾病的最好通气模式，机械通气开始时，最常应用A-CV或高频率SIMV，以产生几乎完全的通气支持，让病人的呼吸肌休息。随着病人情况的改善，用一些让病人做部分通气功的模式，如SIMV，PSV或PSV+SIMV。

应用控制通气时，频率(f)和潮气量(VT)是预设的，不会被病人的呼吸所改变。应用A-CV时，通气机以医师预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但VT或压力(对于压力限制通气)维持预设水平不变。应用IMV时，医师设置VT(或压力限制水平)和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率。应用IMV时，机械呼吸以规律的间歇时间来输送，而SIMV时，机械呼吸则与病人自主呼吸用力协调(同步)。实际上，如果通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么IMV和A-CV通气是相似的。自70年代介绍到临床以来，IMV和SIMV已成为受欢迎的通气模式，虽然开始时将其作为撤机模式推荐，但现在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是没有考虑撤机时也经常应用。

应用PSV时，病人的吸气用力靠医师预设的压力水平来辅助，虽然医师设置压力支持水平，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。在应用高水平(＞20cmH2O)的压力支持时，PSV类似于压力限制辅助通气。PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。低水平的压力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服气管内导管或老一代通气机中反应性差的按需阀引起的阻力