大学生实践教学基地申报书.pdfVIP

大学生实践教学基地建设项目

申报表

基地名称：

申报高校：（盖章）

依托单位：

？

所属行业：

基地负责人：

联系电话：

通讯地址：

填报日期：

·

二○一四年三月

填写说明

1．本项目申报须附学校与基地依托单位正式签订的《合作培养

协议书》，作为申报支撑材料；

2.申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写。表格空间不足

的，可以扩展。

（

~

1.实践基地总体情况

校外实践基地

…

名称

基地依托单位

基地依托单位

基地建立时间

地址

￥年接待实践

基地所面向的

学生人数

主要单位

是否签订正式，协议合作

协议签订

的合作协议年限

时间

法人代表￥

联系人

基地依托单位联系人所在

联系人电话

基本情况部门及职务

单位性质主管单位

实践基地学校负责人情况

出生

姓名；民族

性别年月

基

毕业

专业技术学历/

地单位、…

职务学位

职务院校

负

通讯

邮编

·地址

责电子