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Haveanindependentpersonality.November2,2021

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病历质量抽查情况通报

年月份病历质量抽查情况通报

时间：

参加人员：

抽查病历数量：本月检查病历份数份；其中运行病历份,归档

病历份;

抽查结果：甲级病历份,乙级病历份,丙级病历份,甲级病历

率%,入出院诊断符合率：%;平均分：分;

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由病案室按每位医生姓名使用电脑随机抽取

年月份归档病历各份,原则上抽取住院7天以上、15天以

下的病历;具体评分标准仍参照省医疗机构住院病历质量评分标准执行;

存在问题

病历质量较去年有提高,没有再发现缺大项现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题,具体情况如下：

1、治疗计划不具体,如主要治疗药物名称、处理措施、注意观察、危急值处置措施等;

2、病程记录中,出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据,重要及特殊检查结果的分析和对比说明等内容有较多