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住院患者病情评估制度、操作规范及程序5篇

第一篇：住院患者病情评估制度、操作规范及程序

住院患者病情评估制度

一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病

情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者

病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通

情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患

者安全。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、

手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、

再次手术患者。

四、应在规定的时限内完成对患者的评估。

五、执行患者病情评估人员的职责

1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。

（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字）

2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，

适时的对患者进行病情评估。

3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者

隐私。

4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，

必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。

5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情

评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量

六、医师对患者病情评估

1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患

者进行病情评估。

2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等

病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。

3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》

进行术前评估。

4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时

向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行

集体评估。

5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患

者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长

期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。

6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，

应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告

知。

7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：

患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚

未解决的问题等。

七、护理对患者的病情评估

（一）初次评估：

1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内

容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养

状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育

需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要

的教育及帮助、（二）再次评估

1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患

者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理

状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者

安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。

2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医

嘱及病情需要决定。

①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性

检查；④镇静/麻醉前后。

七、教育监督考核机制

1、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评

优选先、职称晋升和奖金挂钩。

2、医教科、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行

不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限

期整改。

3、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响

者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

第二篇：住院患者病情评估制度、操作规范与程序

住院患者病情评估制度、操作规范及程序

一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病

情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者

病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通

情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患

者安全。

三、患者病情评估