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华润武钢总医院医疗质量记录填写说明--第1页

医疗质量管理记录填写说明1、科主任为本科室医疗质量与安全

管理第一责任人。应在本科内组织本科人员对医疗质量与安全管

理进行组织、计划、实施工作，负责相关制度的落实。科主任应

组织科内人员对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，对

医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议,讨论、制定、实施改

进措施，并将本科室各项工作进行记录。总则2、本管理记录每

月记录一次，主要对涉及科室的医疗质量与安全相关的指标、重

点疾病和手术、病案质量管理等方面工作进行分析、讨论、制定

并实施改进措施等工作进行记录。3、本记录每月10日前应完成

上一月的相关记录,电子版交医务科，科室打印纸制版备查.4、如

记录内容超出表格设计时，可在原表格增加。每月登记本科室医

务人员构成，手术、操作权限人员结构，权限变动情况。科室人

员基本情况1、每月统计本科室的门诊、住院、手术操作等数据，

对未达到医院标准、指标趋势异常的工作，应进行分析，并制定

相应的改进措施。一、基本指标统计与分2、数据来源:信息每月

7日前提供到各临床科室析1、记录本科每月的培训情况.2、科室

每周至少开展培训一次，每次不少于一小时.二、科内培训管理

3、培训内容包括医疗管理制度学习、专业理论等,以提高科室医务

人员的医疗技术水平和医疗质量安全水平。4、培训相关课件、签

到表、照片等资料应留底备查。1、记录本科每月核心制度自查、

改进措施的制定与实施情况。2、科室每月至少对5个以上核心制

度的知晓、熟悉、执行情况进行自查，并将检查情况记录。三、

核心制度管理3、对发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施

的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。4、

每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小

结），检查改进成效或进展。1、记录本科每月的病例讨论情况，

讨论包括:疑难病例、死亡病例、手术(特殊操作）前讨论。2、每

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例死亡病例必须讨论3、疑难病例讨论每周不少于1次。疑难病例

讨论内容包括但不限于疑难病例，亦可针对院内外有价值病例、

典型性病例、成功病例等进四、病例讨论管理行讨论4、手术

（特殊操作)讨论：按医院术前（操作）讨论制度讨论。5、每类

讨论，科室应总结提练经验,在“经验总结栏填写，每类不得小于

1条经验总结.

1、记录本科每月的住院、门（急）病历、处方的检查、改进情

况。2、检查范围及数量：每份终末病历必查；每周检查每诊疗组

3份运行病历;门(急）诊病历、处方每周检查每名医师20份.所查

病历应覆盖到所有科室医师五、病案质量管理3、检查标准：

2016年湖北省病历评分标准--医院版4、住院病历检查情况应按月

登记在《住院病历检查登记表》中，并进行汇总分析。5、对发现

的问题科内应制定改进措施,并明确措施的具体行动、参与人员姓

名、责任人、起止日期、预期效果。6、每月应对前期已开展改进

措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展.

1、每月对本科室收治重点病种进行统计、分析。2、统计分析范

围：本科当月收治的前五位病种；本科所收治18类重点疾病（无

论是否进入前五位,均需统计分析）3、18类重点疾病如下（具体

要求以《医院评审细则》第七章为准）：急性心肌梗死、充血性

心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无

并发症）、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并

发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并六