医学教材 常见症状评估--咯血、心悸、发绀评估.ppt

★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过伴心前区痛伴晕厥或抽搐伴呼吸困难伴发热伴恐惧：神经官能症伴消瘦及出汗：甲亢护理评估要点★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过发生时脉搏、呼吸、血压有无变化，以及心悸对日常生活自理能力有无影响。护理评估要点★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过有无紧张、害怕、恐惧等情绪社会对心脏神经官能症患者的看法护理评估要点★病史与诱因★症状特点★伴随症状★身体反应★心理社会反应★诊断、治疗及护理经过是否用药，有无电复律、人工起搏治疗，以及所采取的护理措施。护理评估要点1.活动无耐力与心悸发作所致不适有关。2.焦虑或恐惧与心悸发作产生心脏停跳感有关。3、睡眠型态紊乱于心悸发作所致的不适感有关相关护理诊断发绀（紫绀）（Cyanosis）发绀也称紫绀，主要由于血液中还原血红蛋白增高（＞50g/L），引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀。发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的末梢部位。紫绀定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断【病因分类与临床表现】一、血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）1．中心性发绀病因：严重的心、肺疾病等特点：全身性，皮肤温暖(1)肺性发绀病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺气肿、肺血管等疾病引起。(2)心性发绀病因：先天性心血管病异常通道引起。【病因分类】一、血液中还原血红蛋白增多2．周围性发绀病因：①淤血性：由干体循环静脉淤血如右心衰竭、心包压塞或缩窄性心包炎等；②缺血性：严重休克、肢体局部血管阻塞或寒冷、小动脉强烈收缩、血栓闭塞性脉管炎等。特点：非全身性，限于肢体下垂部位（肢端、耳垂），皮肤发凉，按摩或加温可消失机制：体循环淤血、血流缓慢、氧在组织中被摄取过多；或血管收缩，血容不足，组织灌注↓、缺氧所致。2．周围性发绀【病因分类】【病因分类】3．混合性发绀病因：中心性与周围性并存,见于慢性心衰。机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血，组织摄O2↑。血中脱氧血红蛋白增多各类型临床表现①中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。②周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位发绀，加温后，可消失。③混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。发绀部位紫绀定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断2．异常血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症30g/L硫化血红蛋白血症5g/L先天性高铁血红蛋白血症3.发绀伴随症状：发绀伴呼吸困难、意识障碍等。紫绀定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断病因：药物或化学物质中毒：伯氨喹啉、磺胺、亚硝酸盐（变质蔬菜）等机制：Hb中二价铁被三价铁取代，失去携带氧能力（含量＞30g/L）特点：可用硫代硫酸钠或亚甲蓝解除病因：凡引起高铁血红蛋白血症药物、便秘或服用硫化物(含硫氨基酸)者机制：硫化氢作用于Hb生成硫化血红蛋白，含量达5g/L可出现特点：紫绀持续时间长达几个月，血液呈蓝褐色，分光镜可检出心理评估要点病因、一般情况、治疗护理经过评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效沟