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9月份病历质量质控

第一篇：9月份病历质量质控

2017年9月份病历质量考核情况反馈

经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科

室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：

一、内科

1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊

疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。三级查房中：

尿酸457umol/l、血钾3.37umol/l、血常规：

WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，

ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。

得分96分

2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁

（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。发育正常，推入病房（平车、

轮椅未注明）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记

录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2

分）。入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。

病重通知书中无抢救措施的具体选项。26日至29日无病程记录及三

级医师查房记录（扣2分）。得分94分3.马晓元：85878三测单中

标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。病历中“颈软、

罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。鉴别诊断：未围绕第一诊断

进行鉴别。诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。“二便”描

述不准确（扣2分）。上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任

医师确认签名（扣2分）。入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2

分）。得分92分

4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级

查房（扣2分）。授权委托书填写不完整（扣2分）。诊疗计划过于

简单，无具体用药（扣2分）。得分94分5.宁晨：85944现病史记

录不详细，太简单（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。

首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单

（扣2分）。9.27入院无三级查房记录（扣2分）。未实施临床路径

管理（扣1分）。得分93分

6.林芬芳：85862医患沟通记录中，诊疗效果太简单（疗效满意）

（扣1分）。既往史中错别字：预防接种“时”不详（扣1分）。“颈

软、罗音”书写不规范（扣1分）。大病历中无医师签名（扣2分）。

得分95分

二、外科

1.马恩波/张钰敏：84594病历首页中出生年月日与身份证号不符。

住院证填写不全，病历质量评价表上有无证医师签名（扣2分）。出

院证无带教老师签名（扣2分）。查体中体征描述不规范，病历中无

医师确认签名。鉴别诊断过少（扣2分）。入院后第1天，无小便情

况记录；入院时处置中诊疗计划及医嘱均无留置导尿。病程记录中未

提及尿管及尿量情况（扣2分）。病程中，辅助检查结果无全面记录，

病程中有错别字，出院病程记录中未记录是否带尿管出院（扣1分）。

高血压病人病程中无血压情况记录（扣1分）。没有复查B超结果（扣

1分）。医嘱没有医师确认签名（扣2分）。未实施临床路径管理，首

页中有空项未填写（扣1分）。得分86分2.马向阳：84596首页中

出生年月日与身份证号不符，死亡患者尸检栏应空格，非死亡患者不

应填写（扣2分）。病历质量评价无扣分项（扣1分）。首页中无病

无病理诊断（扣1分）。大病历中，女性患者病史中有病史中有“冶

游史”。病程记录中无医师确认签字（扣2分）。入院后连续3天无

病程记录，手术记录中有错别字。病程记录中错别字“于-与”，“站

-粘”。（扣2分）。病历中有临床路径表，首页中临床路径为“否”。

术后第3天出院，临床路径表中，术后4-7天均有记录（扣1分）。

术后记录应由术者书写，若由助手书写得需术者确认签字（扣2分）。

首页中有空格未填写（扣1分）。得分88分

3.陶万军：85698鉴别诊断不符合，两个诊断（化脓性关节炎、

滑膜皱襞综合征），应与软组织感染性其它疾病相鉴别（扣2分）。