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病历书写制度
病历书写制度
在充满活力,日益开放的今天,接触到制度的地方越来越多,制
度是国家机关、社会团体、企事业单位,为了维护正常的工作、劳动、
学习、生活的秩序,保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常
开展,依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力
的应用文。那么相关的制度到底是怎么制定的呢?下面是小编收集整
理的病历书写制度,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。
病历书写制度1
一、监控组织
(一)设立医院病案管理委员会,分管院长任主任,并下设办公
室。
主要职责:
1.负责确立病历质量管理目标;
2.对全院病历质量进行全程监控;
3.对重大病历质量问题进行研究处理;
4.病历质量进行督促检查并提出改进意见;
(二)各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长,护士长任
副组长,高年资医师任质控医师,高年资护士任质控护士,全面负责
本科室病历质量,科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责:
1.确立本科室病历质量管理目标
2.对本科室病历质量进行全程监控
3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
(一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生
部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)的有关
要求。
(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范(试行)》
(国卫办医发[20xx]8号)文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)及卫生部、国家中
医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)中的住院病历质量
评价标准。
四、病历质量控制范围:
包括:运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
(一)基础教育质量控制
1.新职工入院教育期间,医院统一安排关于病案书写规范、病案
质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解
病历书写规范和本科室病历书写要求。
(二)环节质量控制:主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后
检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理,按
病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后
送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
(1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(20xx版)
及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(20xx版)
要求书写病历。
(2)主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠
正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
(3)主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量;认真审核每
份出院病历质量,确保每份出院病历质量合格。
2.患者出院(或死亡)后,主管医师应按规定在24小时内填写
出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、
辅助检查报告单是否齐全,补充完善后签字。质控医师根据“住院病
历检查评价标准”进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页
“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容,按规定排
列顺序整理病历,并在病历首页“质控护士”栏签字,将合格病历送
交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量,及时发现
问题并纠正。
4.科主任应重视病历质量管理,经常督促检查本科室医疗质量控
制小组的工作。
5.医院每月定期抽查病历质量,对检
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