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院感自查问题及整改措施记录范文

日期：2022年5月10日

自查单位：XX医院

一、院感自查问题记录

1.消毒措施不到位：

-发现一些病房、手术室和门诊等区域的工作人员在消毒过程

中不规范操作，例如未按规定时间进行手术台、器械、地面等

的消毒。

-有些病房存在消毒液不合格的情况，未按要求更换新鲜消毒

液，导致消毒效果不理想。

-部分区域的医疗器械在使用后未经过100%有效的消毒处理，

可能成为院感传播的潜在源头。

2.个人卫生意识不强：

-医护人员在工作过程中未按规定频率洗手，可能导致手部感

染。

-有些员工不穿手术衣、帽及口罩等个人防护用品，增加了院

感风险。

3.病区环境不整洁：

-病房内存在地面积水、杂物乱放等现象，容易引起细菌滋生。

-部分床单、被褥未及时更换，可能导致院感交叉感染。

4.医院设施设备存在问题：

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-部分区域的空调过滤网未及时清洗，可能积聚大量尘埃和细

菌。

-有些手术室的紫外线消毒设备效果不理想，对细菌灭活效果

不佳。

5.医护人员接受院感培训不充分：

-部分医护人员未参加院感培训课程，对院感控制知识了解不

足。

二、整改措施记录

1.消毒管理：

-制定消毒操作规范，对相关人员进行培训和考核，确保消毒

操作规范化。

-定期检查消毒液质量，确保消毒液合格，并按时更换新鲜消

毒液。

-使用后的医疗器械必须100%进行有效消毒处理，确保消毒

效果。

2.个人卫生教育：

-开展定期的手卫生培训，加强医护人员对手卫生的重要性的

认识。

-督促医护人员正确佩戴个人防护装备，确保防护用品的有效

使用。

3.病区环境整洁：

-加强对清洁人员的培训，确保病区环境的日常清洁工作到位。

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-增加保洁频次，及时清除病房内的积水和杂物。

4.设施设备维护：

-加强医院设施设备的维护管理，定期进行空调过滤网清洗、

紫外线消毒设备检查等工作，确保设施设备的正常运行。

-定期组织对设施设备进行验收，及时修理或更换不符合要求

的设备。

5.院感培训：

-组织全体医护人员参加院感培训课程，确保大家对院感控制

的重要性和实施方法有清晰的认识。

三、整改计划

1.消毒管理：

-培训计划制定：2022年6月底前完成消毒操作规范的制定，

并制定相关培训计划。

-培训和考核：2022年7月底前，对相关人员进行消毒操作规

范的培训和考核，建立消毒操作规范的执行制度。

-检查与更换：2022年8月底前建立消毒液质量检查和更换制

度。

2.个人卫生教育：

-培训计划制定：2022年6月底前制定手卫生培训计划。

-定期培训：2022年7月底前开始定期开展手卫生培训，每季

度举办一次。

-督促及考核：2022年8月底前建立督促医护人员正确佩戴个

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人防护装备的制度，并在考核中加以评价。

3.病区环境整洁：

-培训计划制定：2022年6月底前制定保洁人员培训计划。

-培训与督导：2022年7月底