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家庭签约医生制度落地情况与启示

为应对来势汹涌的老龄化社会，医疗和公卫体系应该在减轻家庭

医疗和养老支出负担上发挥不可或缺的作用。长沙县卫健部门顺应局

势、积极探索，将老龄化社会附带的大量慢性疾病和就医负担作为公

卫体系转型的契机，化包袱为资源，成功促进家庭签约医生制度的改

革落地。

为应对来势汹涌的老龄化社会，医疗和公卫体系应该在减轻家庭

医疗和养老支出负担上发挥不可或缺的作用。长沙县卫健部门顺应局

势、积极探索，将老龄化社会附带的大量慢性疾病和就医负担作为公

卫体系转型的契机，化包袱为资源，成功促进家庭签约医生制度的改

革落地。

一

家庭签约医生制度落实现状

2018年，长沙县家庭签约医生制度开始进行新时期的探索。经历

一年的摸索和试验，2019年，签约医生制度步入正轨。2021年，全

县家庭医生签约人口为218704人，若按家庭签约医生制度服务的覆

盖面来看，则为此数额的几倍，惠及大部分家庭。签约人口中，主要

是65岁以上的老年群体，特殊人群基本覆盖。以长沙县黄兴镇为例，

老年签约人口占总签约人口的三分之一，高血压和糖尿病患者的签约

率达90%。长沙县青山铺镇签约人口超过总人口的三分之一，老年人、

孕产妇、儿童、多种慢病、精神病患者和困难家庭等重点人群签约率

达100%。

从落地效果来看，家庭签约医生制度逐步实现了导医和分级诊疗、

预防和疾病管理、应急和释放医疗压力等功能，群众满意度提高，签

约率稳步上升。目前，签约医生制度已经逐渐摆脱“重签约轻服务”

的弊病，向“以服务促签约”转型。虽然家庭签约医生制度倡导已久，

各地都在积极投入，但成功案例不多。长沙县能在荆棘中踏出一条清

晰的路来，其中经验值得借鉴。

二

家庭签约医生制度经验

第一，重组医护资源，增强服务水平。长沙县居民面对的家庭签

约医生，不是一个个体，而是一支团队。每支团队5至8人，由“全

科医生+医联体医生+公卫科医生+护士+村医+村组干部等”构成。乡

镇卫生院全科医生作为团队长，号召集结自己的团队，一村一团队，

通过微信群联系居民。这种组团方式有以下几个特点：团长负责制，

团队包干的形式，充分激活团队凝聚力和能动活力；成员发挥各自优

势，形成明确分工，提升服务能力；标准化、量化、透明化的公平合

理的考评体系，多劳多得、优劳多得的分配伦理得以发挥激励效果。

团队成员通过提供日常线上咨询服务、特殊群体的线下上门服务、常

态化的电话随访、例行化的团队下村居等形式服务居民，与居民搭建

起密切联系，增强医护资源的触及性、在场性。

第二，做实公卫服务，减轻居民负担。卫健部门以“老”、“少”

负担作为做实公共卫生服务的契机，以最多数人民的最基本需求、最

关切痛点为抓手，展开家庭签约医生的日常服务工作。针对老年人，

卫健部门以慢病管理为切口，做到（1）人员广覆盖。对“老高糖”人

群，全省要求一定的签约覆盖率，目前全省已经有50万人纳入“两病”

管理体系中，并以“知晓率”、“满意率”、“（随访服务的）真实

性”作为基层工作的关切；（2）针对性补贴。有高血压、糖尿病档案

的人群可以享受“两病”报销，在农村合作医疗报销额度满了之后，

可以分别额外享受每年360元和600元的高血压、糖尿病医药补贴；

（3）常体检随访。根据病人的健康状况制定个性化的随访服务，慢病

情况良好的每年至少随访四次，情况较差的，每年至少随访八九次，

另配有“医生履约日”、主题宣教、短信温馨提示等活动形式增强健

康管理。

案例：黄兴镇卫生院制定周期性随访制度，要求帮助居民量血压、

测血糖，尤其针对百岁老人、重症患者、瘫痪病人等可上门服务，副

院长说，“很多老人都很感激医护人员，觉得他们比子女关心得勤。”

青山铺镇广福村一个67岁的老奶奶也说，“签约家庭医生好，医生很

负责任，有什么事医护人员会上门通知，做个体检有人会叫你。”

针对0~6岁的儿童，公共卫生部门也探索出新的服务形式：（1）

满月随访：对出生满7天、1月、3月、6月、8月、一周岁的儿童都

会进行随访；（2）免费体检：7岁前儿童可免费享受基础体检项目；

（3）中医护理指导：医护人员向家长面对面或者视频远程教授不同成

长阶段儿童的中医护理方法，比如多大的儿童应该按压什么穴位促进

成长，小窍门容易操作，“家长对中医的认可度不错，也会真这么