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血液透析患者神经系统疾病及睡眠障碍

【概述】慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD）患者可出现急性或慢性的中枢及外周神经结构和功能异常，而一旦出现神经系统损害，可对其认知、行为、性格、睡眠、生活质量以及透析间期的健康状况产生严重影响。CKD患者神经系统并发症，其中尤其是尿毒症脑病、卒中、认知功能损害、心境障碍、睡眠障碍等临床上十分常见，但知晓率低，临床上往往未引起足够重视。因此，对CKD患者神经系统损害的诊断、预防及干预尤为重要。

【CKD患者神经系统损害的可能原因】CKD患者神经系统损害与CKD患者的内环境紊乱、代谢改变、感染、血管损害等多种因素有关。CKD患者脑脊液中可出现多种有机物含量增高，脑内兴奋性及抑制性神经递质失衡。如胍基化合物可拮抗γ-氨基丁酸GABAA受体和N-甲基-天冬氨酸受体，引起大脑皮质兴奋性增高；二甲基精氨酸可拮抗内皮细胞NO合成酶，导致脑血管内皮细胞功能受损；单胺代谢失衡如去甲肾上腺素的消耗及脑内多巴胺的抑制可引起尿毒症大鼠自主活动的抑制；尿毒症患者的肌醇、肉碱、硫酸吲哚酚、多胺化合物含量及溶质的渗透性及排泄紊乱均可引起神经系统紊乱。甲状旁腺素可作用于脑细胞钙通道，引起细胞内钙离子浓度增加从而引起神经兴奋性增强。此外，某些药物如西咪替丁、阿昔洛韦等可通过抑制有机阴离子通道，阿片类可抑制肾脏阳离子通道，产生或加重脑神经毒性。

【CKD患者神经系统损害的可能原因】1.电解质及代谢紊乱（1）任何原因引起的高钙血症，尤其对于合并骨代谢异常或使用钙剂治疗的CKD患者，可导致急性的意识模糊或昏迷；（2）严重的高钠或低钠血症，可引起持续性神经系统表现；（3）低血糖，多发生于不适宜的降糖治疗、肾脏胰岛素清除减少及采用无糖透析的糖尿病患者或采用高糖透析引起反射性胰岛素释放增加的非糖尿病患者；（4）急性铝中毒，可引起急性神经中毒症状，如烦躁不安、意识模糊、癫痫、肌阵挛甚至昏迷，然而目前由于透析用水净化工艺及标准的提高、食用盐纯度增高，铝中毒发生率已明显减少。

【CKD患者神经系统损害的可能原因】2.感染和炎症无论是局灶性还是全身性感染和炎症均可影响神经系统，部分脓毒血症患者（尤其是老年人）发热不明显，初始反应可仅为中枢抑制。透析患者由于体内高浓度尿毒症毒素状态和（或）免疫抑制治疗，常合并免疫功能下调，其感染进展为脑炎、脑脊髓膜炎的风险相对健康人群更高。此外，ESRD患者常处于慢性炎症状态，在透析间期，内脏血供相对减少、通透性增加，当出现导管相关性感染等感染性疾病时，内毒素血症易诱发全身炎症高反应状态，使胃肠道血流灌注进一步减少，易引起肠道细菌移位，反复的炎症级联反应可进一步加重血液透析患者的脑灌注障碍，加重缺血性损伤。

【CKD患者神经系统损害的临床表现、诊断及治疗】CKD患者神经系统损害的临床表现十分复杂，轻者可无明显症状，重者可出现为昏迷甚至死亡，以下将对于CKD患者的中枢神经系统及周围神经系统损害进行阐述，而临床中患者常同时存在多种神经病理改变。（一）中枢神经系统1.出血和缺血性卒中高达20%~30%的CKD3~5期患者可出现急性缺血性卒中，而高达20%~46%的患者可出现颅内出血。自发性硬脑膜下出血较常见，近年来其患病率逐年升高，多发生于合并房颤的CKD患者，可能与抗凝治疗有关。除了多囊肾病患者可出现颅内动脉瘤破裂出血外，对于非透析患者及透析患者而言，脑出血和蛛网膜下腔出血均较罕见。早期出血性卒中可仅表现为头痛，而CT或MRI检查可协助与其他疾病如透析失衡综合征相鉴别，对于合并颅内出血的血液透析患者，应使用无肝素透析。而缺血性卒中是否采用静脉用重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）治疗尚存在一定争议。无论是颅内出血或缺血性卒中，通过影像学检查临床诊断均不困难，然而目前仍缺乏CKD患者卒中的一级和二级预防相关指南，尤其是对于合并房颤的CKD患者，是否提倡口服抗凝药物尚存在争议，2011年KDIGO指南中指出因获益尚不明确而建议尽量避免口服抗凝药，而美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）则提倡对高危缺血性卒中的房颤患者使用华法林。对高危卒中患者，个体化预防尤为重要。此外，新型抗凝药物如达比加群，引起颅内出血的风险可能较华法林更小。

【CKD患者神经系统损害的临床表现、诊断及治疗】2.无明显症状的脑结构异常透析患者颅脑MRI可发现多种病理改变，可仅表现为轻微或局限性改变（部分仅限于与认知相关区域），但常可呈进行性发展。其发生与传统的心血管危险因素无明显相关，但常与微血管疾病、感染、组织灌注不足（无论透析期间或透析间期）有关，病理改变可仅表现为无症状性脑梗死（silentcerebralinfa