难治性肾病综合征.pptVIP

2.膜性肾病（MN）病理与临床（1）病理特点LM:GBM增厚IF:IgG和C3在GCW?EM:GBM上皮下电子致密物，GBM增厚，上皮细胞足突融合膜性肾病上皮下电子致密物沉积毛细血管腔钉突II期MN毛细血管腔上皮下电子致密物沉积钉突发病率:国内成人NS的20%，国外成人NS35%（2）膜性肾病病理与临床MN在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比临床特点1、年龄：好发于30岁以上。2、前趋感染：多数无3、起病隐匿※，80%以上病人表现大量蛋白尿或NS，30%-50%有镜下血尿，无肉眼血尿4、高血压及肾功能?发生晚5、易合并血栓栓塞并发症（抗凝）6.25%病人自发缓解 诊断中应注意的问题1.警惕恶性肿瘤继发MN（1）占MN的4%-11%（2）在60岁以上的MN病人中，占20%（3）易误诊2.其他继发膜性肾病：汞中毒、乙肝、丙肝3.非典型膜性肾病的意义MN的治疗原则糖皮质激素/烷化剂（1B)复发符合初始治疗标准,但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的患者CNI联合激素在4-8周内将CNI剂量减量50%,继续治疗至少12个月（2C）停用CNI未缓解缓解（6个月后评估）起始治疗替代治疗（1C）重复肾活检至少6M（1C)无严重蛋白尿但肾功能快速恶化治疗无效(2C)缓解,且无CNI肾毒性复发复发后仅重复方案1次（2B)KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012不推荐单独使用糖皮质激素作为初始治疗方案（1B）3.局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）病理与临床(1)病理特点:LM:局灶、节段分布IF:IgM及C3?EM:广泛足突融合门部尖端塌陷（2）FSGS临床与病理联系ZhouFD,etal.NDT2009，24:870-876FSGS在各年龄组原发性肾小球疾病的构成比(2)临床特点1、年龄：儿童及青少年2、隐匿起病，50%-75%呈NS3、75%有血尿，20%可见肉眼血尿4、肾功能?及高血压常见5.常出现近曲小管功能障碍特发性FSGS泼尼松或泼尼松龙:（2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max:120mg/d糖皮质激素起始治疗(1C)6个月内激素缓慢减量（2D）复发FSGS糖皮质激素相对禁忌症或不能耐受大剂量的患者激素抵抗(2C)大剂量激素+MMF（2C）不耐受环孢素CNI作为一线治疗:（2B)持续治疗1年,后缓慢减量,每2个月减少原来剂量的25%(2D)停用CNI缓解6个月未缓解大剂量激素至少持续4周(2D)大剂量激素最长持续16周(2D)完全缓解未完全缓解FSGS的治疗原则FSGS完全缓解后,大剂量激素维持4周；未完全缓解,大剂量激素维持16周,临床需要更加关注平衡获益问题KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012来氟米特；来氟米特是一个具有抗增殖活性的异唑类免疫调节剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成FKBP12-他克莫司复合物会专一性地结合以及抑制calcinurin，其会抑制T细胞中所产生钙离子依赖型讯息传导路径作用，因此防止不连续性淋巴因子基因的转录MMF口服后在体内迅速水解为活性代谢产物MPA，MPA通过抑制嘌呤核苷酸从头合成途径的关键限速酶—次黄嘌呤核苷磷酸脱氢酶（inosinemonophosphatedehydrogenase,IMPDH），使鸟嘌呤核苷酸的合成减少，因而能选择性抑制T、B淋巴细胞的增殖和功能I期：上皮侧电子致密物较小，呈散在性分布，基底膜结构完整。II期，上皮侧致密物增多，基底膜样物质增生，向上皮侧突起起形成钉突。III期：基底膜样物质进一步包绕电子致密物至膜内，基底膜明显增厚，出现不规则分层。IV期：基底膜内电子致密物开始吸收，出现电子透亮区，基底膜呈虫蚀样改变。在系膜区和内皮下见电子致密物，应注意继发性病因的存在在系膜区和内皮下见电子致密物，应注意继发性病因的存在对于FSGS而言，剂量和足够的治疗时间是治疗成功的关键。这里显示的是KDIGO指南对于FSGS的治疗推荐**KDIGO