院前病情及转运风险告知书.docVIP

XX县XX镇卫生院

院前病情及转运风险告知书

时间：年月日时分地点：

患者姓名：性别：年龄：岁；告知对象（患者家属朋友其他）

经检查初步诊断：

患者或家属：您或您的亲属因病需行现场急救以及转运到医院进一步检查、诊断、治疗。因现场救护车、急救条件有限，难以进行较全面、彻底的医疗服务，以及转运过程中因车辆原因等不可预测的意外情况，病员可能在途中出现病情加重，甚至危及生命、死亡。随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。如发生以上意外和风险，医生会尽力抢救。

患者及家属对上述内容理解同意承担现场急救治疗及转运风险，请签字为据。

患者或家属意愿；

同意现场救治。

已经知晓患者病情危重，随时存在病情加重甚至死亡的可能。

要求送往医院救治。

不同意现场救治。不同意做检查。

不同意做治疗。

不同意送往医院治疗。

其他：