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呼吸系统力学功能的评估（一）

呼吸系统力学功能的评估（一）

张根生朱熠冰?宋飞珍??译????张根生??校对

关键词

肺顺应性；食管压力；阻抗；肺损伤；呼吸力学；呼吸机波形

要点

O评估危重病患者的呼吸系统力学功能可以早期识别影响患者预后的可能异常征象。

O通过非侵入性和侵入性方法评估“患者—呼吸机”相互作用。

O对呼吸力学的各种测量和计算可优化通气模式和特定呼吸机参数的选择。

O所有的通气策略应该使患者的呼吸做功和肺损伤最小化。

引言

机械通气支持期间对呼吸系统机械通气功能的评估，包括通过各种方法评价呼吸系统物理学和呼吸机性能，最终达到弄清楚呼吸系统内部压力与流速两者之间关系的目的。早期检测这种相互作用的异常至关重要，因为它可能影响患者的预后。在重症监护病房，认识到呼吸功能的改善或恶化、呼吸机设置与患者需求是否匹配以及呼吸机参数是否遵循肺保护策略，已经变得越来越重要。呼吸系统测量包括一些单一参数和组合参数，同时也包含一长串导出数值。为了获得这些数值并识别呼吸系统机械通气功能异常，目前有多种监测方法可供临床医生使用。呼吸机波形、食道压力、腹内压力和电阻抗X线断层摄影技术，这些是获得测量并充分评估呼吸系统力学功能的最被熟知的监控工具。

在美国国立卫生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）网络（ARDSnet）研究所报道了小潮气量（VTs）通气使机械通气的ARDS患者生存率获益之后的16年间，很多研究把重点都放在方法学的探讨上，用这些方法来评价其它呼吸参数对机械通气患者整体管理的作用。其中，呼气末正压（PEEP）、同步性、流量输送、呼吸周期、触发、肺泡应力和肺泡扩张在重症监护病房已成为常规的评价内容。机械通气是一种支持性治疗，必须严密监测以尽量减少并发症的发生，这一点必须牢记。

本文对用于评估呼吸系统力学功能的一些基本和先进的方法，以及支持它们使用的最新证据做一阐述。

呼吸机波形图

现代呼吸机连续测量呼吸周期期间的压力、流速和潮气量，并描记出各种各样的波形。常见波形提供压力、流速和潮气量相对于时间的关系，而向量环则显示两个绘制参数之间的关系。这些图形成为获得评估呼吸系统力学功能的最快和最容易的工具。

常见波形

压力-时间波形

呼吸机屏幕上显示气道压力（Paw）作为时间的函数。气道压力波形形状受到吸气流速、呼吸系统力学和患者吸气努力的影响。压力-时间波形形态也与流量输送的波形(方波或递减波)相关（图1）。

肺泡压与气道压

由于流速和气道阻力的存在，在吸气相吸气峰压力（Ppeak）总是比肺泡压力（Palv）高，因此Palv可用吸气末暂停（EIP）方法来估计。在被动呼吸态状下，在吸气末予以0.5至2秒的暂停，流速逐渐减至0，此时压力在呼吸系统内均衡分布。在这些静态条件下，近端气道测得的平台压（Pplat）是接近于Palv的（图2）。

在压力控制通气期间，平台压相当于设置的吸气时间末流速为0时的实际气道压力。吸气暂停也可以用于压力控制通气期间被动呼吸患者的平台压测量。当使用平台压替代肺泡压时，需要考虑到胸壁顺应性（CCW)的影响。当CCW很低时，其对平台压影响很大；而只有在CCW正常时，平台压才能作为肺泡压的替代。肺泡压（平台压）限制在30cmH2O内似乎可降低肺泡过度膨胀和呼吸机相关肺损伤的风险，但一些临床医生认为可能没有安全的肺泡压（平台压），因此将平台压尽可能的设置在最低水平，或许是更好的肺保护策略。

Al-Rawas和同事最近描述用呼气时间常数（TE；约63％呼吸周期时间）来测定在被动呼吸时的平台压、呼吸系统顺应性和总阻力。这种方法不需要吸气末暂停，允许连续、自动监测平台压，且在自主呼吸模式，如压力支持下，也能实时评估呼吸力学（图3）。

内源性呼气末正压（auto-PEEP）

指任何引起肺排空不完全的情况导致呼气末肺容积增加（空气滞留或动态过度充气）和肺泡压力大于预设的PEEP水平（auto-PEEP）。auto-PEEP在被动呼吸患者可以通过应用呼气末暂停0.5至2秒从压力-时间波形估算出来（图4）。

在容量辅助/控制通气期间，auto-PEEP增加整个通气周期的肺泡压；在压力目标（控制）通气期间，auto-PEEP降低了吸气相肺泡压力梯度（驱动压力），从而减小潮气量。auto-PEEP的一个重要的影响是，它引起了肺泡压和回路压力之间的压力梯度，而势必增加患者的触发努力才能触发呼吸机实现通气，甚至引起误触发，而导致人机不同步。这种情况最常见于需要长呼气时间的阻塞性气道疾病的患者。

患者-呼吸机流速同步

容量辅助/控制通气时，压力—时间曲线可提供有关患者-呼吸机同步的重要信息。在图5，压力—时间曲线吸气相呈铲形轮廓提示呼吸机流量输送不足，以及患者吸气努力在增加。

患者-呼吸机触发同步

辅助呼吸通常由患者努力产生的回路压力或连续流速变