老年房颤的诊治指南.ppt

复律后开始口服华法林，并持续4w。以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（CHADS2评分2）复律前抗凝治疗3w后经食管超声复查血栓仍未消失复律前应用肝素类药物者在INR达2时停用肝素。复律后的抗凝治疗第32页,共55页，星期六，2024年，5月特殊人群的抗凝治疗正在接受华法林治疗的患者在手术或介入性操作前暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一半需要在术前5天左右停用华法林，使INR降至1.5以下。若INR1.5但患者需要急早手术，可予口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR恢复正常。围手术期第33页,共55页，星期六，2024年，5月特殊人群的抗凝治疗有待探讨！一些学者建议联合应用阿司匹林与华法林，但现有研究提示不能进一步降低心梗发生率，却增加岀血事件。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。稳定型心绞痛外周动脉疾病第34页,共55页，星期六，2024年，5月特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛与支架植入术后患者应用双联抗血小板治疗。当房颤合并上述情况时，短期（4周）加用华法林并不增加岀血事件风险，具有可接受的获益风险比。随后应用华法林与一种抗血小板药物治疗。12个月后若病情稳定，仅使用华法林抗凝治疗。急性冠脉综合征第35页,共55页，星期六，2024年，5月特殊人群的抗凝治疗卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内岀血或梗死后岀血风险，因此不推荐为发病2周内患者进行抗栓治疗。之后若无禁忌应按一般房颤患者应用抗栓药物。急性缺血性卒中第36页,共55页，星期六，2024年，5月日本房颤二级预防试验1.5-2.1有明确抗凝效果，2.2以上明显岀血并发症2010欧洲指南不推荐INR2否则卒中风险增加2倍2011美版指南建议≥75岁老年人一级预防目标1.6-2.5，二级预防目标为2-32012最新国内指南强调2-3（包括老年人）INR:2-3第37页,共55页，星期六，2024年，5月室率与节律控制两版指南一致认为室率或节律控制在降低心血管事件和死亡率、发病率、缓解心衰症状、控制心室率和维持窦律疗效等方面无明显差别早期节律控制的益处并未体现初始治疗适当抗栓治疗和室率控制既使选择节律控制，始终应注意控制心室率无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主患者的意愿第38页,共55页，星期六，2024年，5月心室率控制重新审视心室率控制宽松还是严格？1

2010欧版指南：对于无严重快速心率相关症状者，采用宽松心率控制策略，静息时心率110次/分合理的，IIaB

有症状者还应采取严格室率控制（静息时心率80次/分，中等程度活动后110次/分）22011美版指南：严格室率控制在降低死亡率、预防血栓、缓解症状方面并无明显优势，而宽松室率控制降低住院率，建议LVEF40%，无症状或轻微症状的持续性房颤禁用严格室率控制，III类B第39页,共55页，星期六，2024年，5月2010ESC指南重要更新

房颤症状——EHRA分级EHRAⅠ:无症状EHRAⅡ:轻微症状，日常活动不受影响EHRAⅢ:症状严重，日常活动受到影响EHRAⅣ:致残性症状，无法从事日常活动第40页,共55页，星期六，2024年，5月慢心室率房颤（60次/分）：有症状时，非紧急情况，可口服茶碱缓释片治疗，紧急情况下可应用阿托品、异丙肾上腺素，同时准备临时起搏器。快心室率房颤（100次/分）：除血流动力学不稳定的建议尽快行电转复，其他类型房颤均给予药物治疗。静脉给药用于急性期心室率控制，口服给药则用于长期维持治疗。第41页,共55页，星期六，2024年，5月常用控制心室率药物B-受体阻滞剂洋地黄类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂胺碘酮无禁忌症患者的首选药物是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选适用于心衰和低血压用于严重左心功能不全患者长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效血流动力学不稳定第42页,共55页，星期六，2024年，5月血流动力学稳定的急性期心室率控制1.目标心室率110次/分，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，心室率目标下调至80-100次/分。2.无预激综合征的房颤患者，无应用B-受体阻滞剂和NDHP-CCB禁忌症的，可给予静脉注射地尔硫卓控制心室率。3.失代偿心衰患者慎用B-受体阻滞剂，有心衰的房颤患者不主张应用NDHP-CCB。4.预激综合征并房颤患者首选胺碘酮或心律平，禁用洋地黄、B-受体阻滞剂、NDHP-CCB。第43页,共55页，星期六，2024年，5月洋地黄类起效