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施工测量成果报审表
工程名称：合同编号：
承建单位：文件编号:
单位工程名称或编码分部工程名称或编码
分项工程名称或编码单元工程名称或编码
工程部位
施测内容施测单位施测说明
1、
2、
3、
承建单位复检人：报送4、
复查检验附件5、
记录复检日期：年月日目录6、
□成果验收合格
上述施测成果以验收合格，□按意见修改后执行
特此申报审批。□重新报审
监理
□
承建单位机构
报送记录认证
意见
报送单位：工程监理部：
日期：年月日认证人：
日期：年月日
说明：一式四份报送监理部，完成认证后返回报送单位两份，留作单元、分部、单位工
质量评定资料备查。
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