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社区慢性病工作计划范本

随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病

负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病

和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫

生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫

生服务规范（____版）和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，

特制定今年慢病防治工作计划。

一、落实基本公共卫生服务规范

1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生

慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月____日前各

区县将上____月慢病工作开展情况上报市疾控中心。

2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心

（站）、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检

等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的

早诊率和早治率。

3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，

定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压____次，每年检测

空腹血糖____次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生

活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。

加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访

行为干预和治疗指导不少于____次，以提高规范管理率和控制率。高

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血压、糖尿病规范管理率分别不低于____%，血压、血糖控制率分别不

低于____%、____%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技

能。

完成____年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。

4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康

教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关

的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知

识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各

种危险因素，提高人群健康意识。

5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年

度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾

控中心。

二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区

根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精

神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在

王益区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备

工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行

督导检查。

三、全面启动全民健康生活方式行动

为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民

健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极

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开展示范单位、示范社区、示范食堂/餐厅的创建工作，积累经验，不

断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步

推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。

四、强化慢病防治人员业务培训

为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作

规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要

求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机

构技术指导和培训每年不少于____次，医疗机构对基层医疗卫生机构

技术指导和培训每年不少于____次。各级慢病防治人员接受省市培训

每年不少于____次。

五、组织开展工作督导评估

为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存

在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病

防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一

次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。

社区慢性病工作计划范本（二）

为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居

民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和

控制高血压、糖尿病等慢性病，____好《国家基本公共卫生服务规

范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：

一、居民健康档案管理

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