主要诊断的选择-课件.pptVIP

疾病主要诊断的选择

质控科

2016年9月8日

第一节主要疾病诊断选择规则

世界卫生组织和我国卫计委规定，当就诊者存在着一种

以上的疾病、损伤或中毒的情况时，要选择其中一个主要

诊断进行疾病分类统计。通过对主要诊断的编码和统计，

可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的

住院病人疾病谱。

由于住院病人疾病情况复杂，除因疾病、创伤、中毒

等情况住院治疗外，还有一些属于康复医疗或因某种怀

疑诊断而住院观察等。而目前医师对主要诊断的填写还

尚未达到规范化要求，因而造成被统计的疾病往往不是

主要的疾病诊断，这就要求编码统计人员要掌握从医师

所填写的若干个疾病诊断中选择出一个主要的疾病诊断

用于疾病分类统计。

二、细则

1.复杂诊断中主要诊断的选择

如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊

断；

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的

某种严重后果，是疾病发展的某个阶段，就要选择这个重

要的临床表现为主要诊断，但不能选择疾病的终末情况作

为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。

例1:高血压动脉硬化性心脏病

心律不齐

选择：高血压动脉硬化性心脏病

例2:冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性膈面正后壁心肌梗死

选择：急性膈面正后壁心肌梗死

例3:老年性慢性支气管炎急性感染

支气管哮喘

肺心病

选择：老年性慢性支气管炎急性感染

例4:老年性慢性支气管炎

支气管哮喘

肺心病

选择：肺心病

3.未确诊情况的主要诊断的选择

病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，在

治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可

作为主要诊断。

例1：发热

选择：发热

例2：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿

例1:急性胆囊炎待除外

选择：急性胆囊炎

要注意可疑诊断与肯定诊断在检索时的区别。

例2:可疑肺癌（已排除）

选择：可疑恶性肿瘤的观察

例1:HIV病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤

选择：综合编码,其他情况可逐一作为附加编码。

B22.7人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分类于他处的多种疾病（主要编码）

B20.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的分枝杆菌感染（附加编码）

B22.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的脑病（附加编码）

B21.0人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的卡波西肉瘤（附加编码）

例2:头、颈部擦伤

选择：综合编码

头部擦伤、颈部擦伤分别作附加编码。

6.对合并编码的应用

当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，并有合并

类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，

而不应分开编码。

例1:肾衰竭

高血压性肾病

选择:高血压性肾病伴有肾衰竭

例2:慢性胆囊炎

胆总管结石

选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石

7.后遗症主要诊断的选择

后遗症的编码是用来指出不复存在的情况是当前正

在治疗疾病的原因。此时主要编码要选择当前正在治

疗的疾病，后遗症的编码可作为附加编码。

例1:陈旧性脑梗死所致的言语困难

后遗症的类目：

选择：言语困难

B90-B94，E64._,E68，

G09，I69._,O97，

例2:脑血管病后偏瘫（陈旧性）

T90-T98，Y85-Y89。

选择：偏瘫

8.慢性病急性发作主要诊断的选择

当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合

并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对

急慢性情况有分别编码者，则要选择急性情况为主要诊

断。

8.慢性病急性发作主要诊断的选择

例1:慢性阑尾炎急性发作

选择：慢性阑尾炎

例2:慢性阻塞性支气管炎急性加重

选择：慢性阻塞性支气管炎急性加重，

编码于慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.1.

类目J44