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医疗质量自查报告及整改措施

一、自查报告

根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院

对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结

果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

（一）我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

1.我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任

到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，

健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照

管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检

查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与

医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗

安全管理的持续改进。

2.加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的

安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全员

进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任

书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办

了医疗质量安全”等培训。

（二）自查中发现的主要问题：

1.某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、

病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好

的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度

不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术

前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

2.抗菌药物的应用仍存在不合理的现象。个别医

务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；

围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间

过长。

3.住院病历书写中还存在不少问题。病程记录中

对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析

少，有的象记流水帐，过于形式化。存在知情同意书告

知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目

未签知情同意书。病历均为打印，复制粘贴后未及时查

对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，

有涂改现象。

4.个别医务人员的服务意识不强，工作中时有生

冷硬现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通

技巧欠缺。

二、整改措施

针对以上自查中发现的问题，我们制定了一系列整

改措施，以确保医疗质量的持续提升：

1.强化医疗管理制度：加强医疗核心制度的培训

和宣传，提高医务人员的质量安全意识。严格落实首诊

医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度，

确保医疗活动的规范进行。建立和完善患者病情评估制

度，制定书面的风险评估制度，并将其纳入医疗活动中。

2.合理使用抗菌药物：加强抗菌药物临床应用管

理，制定严格的抗菌药物使用指南和处方审核制度。加

强对医务人员的培训，提高抗菌药物合理使用的意识。

对围手术期预防用药进行规范，确保抗生素应用的合理

性。

3.提高病历质量：加强病历书写的培训和指导，

提高医务人员的病历书写能力。严格执行知情同意书的

规定，确保告知、签字等环节的规范进行。加强对病历

的审核和监督检查，及时发现和纠正存在的问题。

4.提升服务水平：加强医务人员的服务意识培训，

提高服务质量和水平。加强医患沟通技巧的培训，提高

医务人员的沟通能力和处理医患关系的能力。

三、整改责任落实

为保证整改措施的落实，我们将具体整改责任逐项

分解，明确责任人和完成时限。同时，我们将加强对整

改进度的监控和评估，确保整改措施的落实到位。

四、总结

通过本次医疗质量自查，我们深刻认识到了存在的

问题和不足。在今后的工作中，我们将持续加强医疗质

量安全管理，不断提升医疗服务水平，为患者提供更加

优质、安全的医疗服务。同时，我们将定期进行医疗质

量自查，确保医疗质量安全管理的持续改进。