肝硬化腹水的规范性诊治.ppt

降低门静脉压力、促进尿钠排泄、改善肾功能、促进腹水回收增加心输出量、改善部分患者对利尿剂治疗的敏感性中重度肝性脑病发生率的增加经颈静脉肝内门体分流术（transjugularinterhepaticportosystemicshunt，TIPS）第63页,共92页，星期六，2024年，5月TIPS与LVP控制顽固性腹水？争议第64页,共92页，星期六，2024年，5月TIPS控制腹水优于LVP发生肝性脑病多于LVP对生存期的影响存在争议TIPS和LVP治疗顽固性腹水第65页,共92页，星期六，2024年，5月TIPS和LVP治疗顽固性腹水第66页,共92页，星期六，2024年，5月TIPS治疗顽固性腹水的疗效评价（Meta分析）(D’Amicoetal,Gastroenterology2005)TIPS控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好治疗后似乎更易出现较为严重的肝性脑病对降低病死率没有明显的优势第67页,共92页，星期六，2024年，5月SalernoF,etal.Gastroenterology,2007;133:825TIPS和LVP治疗顽固性腹水TIPS改善肝硬化顽固性腹水患者生存率第68页,共92页，星期六，2024年，5月影响TIPS改善患者生存时间的预后因素第69页,共92页，星期六，2024年，5月顽固性腹水治疗策略顽固性腹水大量腹腔穿刺和白蛋白（按穿刺腹水量8g/l）如果尿钠30mEq/天，低盐饮食（70-90mEq/天）和利尿继续大量腹腔穿刺，按需输白蛋白反应好继续大量腹腔穿刺肝功能可，年龄70岁考虑行TIPS第70页,共92页，星期六，2024年，5月推荐（三）对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术(ClassI,LevelC)一次抽腹水如果4-5L，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白(ClassI,LevelC)如果大量放腹水，应考虑每抽取1L腹水输白蛋白6-8g(ClassIIa,LevelC)有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗(ClassIIa,LevelC)与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑TIPS治疗(ClassI,LevelA)不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术(ClassIIb,LevelA)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009第71页,共92页，星期六，2024年，5月讨论内容诊断性腹腔穿刺指征及其腹水分析?肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估?顽固性腹水定义及其治疗方法评价?自发性细菌性腹膜炎判断和防治?第72页,共92页，星期六，2024年，5月自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBP临床表现常不典型第73页,共92页，星期六，2024年，5月腹水感染的临床特征和诊断腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。大约87%的SBP病人有感染的症状和体征，发热（69%）、腹痛（59%）、精神状态改变（54%）早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。第74页,共92页，星期六，2024年，5月自发性细菌性腹膜炎(SBP)没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%）以及链球菌（23%）多型核中性粒细胞计数（PMN）≥250/mm3第75页,共92页，星期六，2024年，5月SBP的抗感染治疗方案经验性治疗指征：腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和/或体征药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟，覆盖SBP致病菌谱94%以上，推荐剂量为2g，每8小时静注1次。疗程：对于SBP特征明显的病人，静脉用抗生素5天效果与10天相似替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。与其他类型的腹水感染的区别和处理策略？第76页,共92页，星期六，2024年，5月腹水感染的类型第77页,共92页，星期六，2024年，5月腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA)腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数≥250/mm3，无明显的腹内感染源。