急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的早期抗血栓治疗2024（全文）.docVIP

急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的早期抗血栓治疗2024(全文)

急性缺血性脑卒中患者的治疗包括几个阶段。初始阶段的目标包括：确保病情平稳；确定能否进行溶栓治疗和/或机械取栓。明确脑卒中的病理生理基础，采用溶栓疗法及时恢复血流，是挽救尚未梗死的缺血脑组织最有效的方法。静脉溶栓可在症状发作后4.5小时内进行，机械取栓可在24小时内进行。急性期治疗除了再灌注疗法以外，还有两大类抗血栓药物可用来预防缺血性脑卒中的复发：抗血小板药物；抗凝药。本专题将总结急性缺血性脑卒中发作后最初几日的抗血栓治疗。

就诊时的治疗

评估能否行再灌注治疗一所有急性缺血性脑卒中患者都应评估能否通过静脉溶栓和/或机械取栓进行再灌注治疗，其中静脉溶栓使用重组组织纤溶酶原激活剂(阿替普酶或替奈普酶)。

尽快开始抗血小板治疗一在静脉溶栓治疗后24小时内，不应单独或联合使用阿司匹林和其他抗血栓药物。另外在确诊短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)或缺血性脑卒中后，如果没有禁忌证和需要抗凝治疗的已知心源性栓塞来源，应尽快启用阿司匹林单药或双联抗血小板疗法(dualantiplatelettherapy,DAPT)进行抗血小板治疗，甚至在缺血机制的评估完成之前即可开始。注意使用口服抗血小板药物(或任何口服药物)前，务必先筛查吞咽困难以评估吞咽是否安全。一旦确定了缺血机制，可酌情调整抗血栓治疗策略。

单用阿司匹林

阿司匹林的适应证一对于就诊时无已知心源性栓塞来源的TIA或急性缺血性脑卒中患者，早期阿司匹林单药治疗(162-325mg/d)适用于以下临床情况：

低危TIA,定义为ABCD2(年龄、血压、临床特征、症状持续时间和糖尿病)评分4。

中度或更严重的缺血性脑卒中，定义为美国国立卫生研究院脑卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)评分5。对于脑卒中发病时已经在接受阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗的患者，当NIHSS评分5时，我们继续使用现有的抗血小板方案。

阿司匹林的疗效一大型随机对照试验表明，早期(48小时内)启用阿司匹林治疗对急性缺血性脑卒中有益，如两项主要试验所示：国际脑卒中试验(InternationalStrokeTrial,IST)纳入了19,435例疑似急性缺血性脑卒中患者[4]。在症状出现后48小时内使用阿司匹林(300mg)的患者组，缺血性脑卒中的14日复发率显著下降(2.8%vs3.9%),非致死性脑卒中或死亡复合结局也显著减少(11.3%vs12.4%)。在中国急性脑卒中试验(ChineseAcuteStrokeTrial,CAST)中，21,100例急性缺血性脑卒中中国患者在发病48小时内被随机分配至阿司匹林160mg/d组或安慰剂组。阿司匹林组4周时死亡率的相对危险降低了14%(3.3%vs3.9%)。

后续研究分析了急性缺血性脑卒中患者早期使用阿司匹林的试验汇总数

据(主要还是IST和CAST),观察结果如下：针对IST和CAST试验的汇总分析表明，阿司匹林用于急性缺血性脑卒中治疗，在最初几周内可使每1000例患者减少11例非致死性脑卒中或死亡，但也引起了大约2例出血性脑卒中。因此，每治疗1000例患者大约可避免9例非致死性脑卒中或死亡。无论患者有无房颤，结果都相似。汇总数据显示，若以死亡或生活不能自理的残留损害为终点，在随访数周至6个月后，每1000例患者减少了13例终点事件。

短期双联抗血小板疗法

DAPT的适应证一对于就诊时无已知心源性栓塞来源且能够吞咽的TIA或急性缺血性脑卒中患者，阿司匹林+氯吡格雷的短期DAPT适用于以下临床情况：

高危TIA,定义为ABCD2评分≥4。对于TIA发作时在接受阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗的患者，如果是高危TIA(即，ABCD2评分≥4),我们会在最初21日改用阿司匹林+氯吡格雷的DAPT。对于使用其他抗血小板药物治疗的患者，应根据基础适应证个体化决定。

轻型缺血性脑卒中，定义为NIHSS评分≤5。

颅内大动脉粥样硬化导致的脑卒中，定义为颅内大动脉粥样硬化且狭窄程

度达70%-99%导致的缺血性脑卒中。

方案一我们使用阿司匹林(负荷剂量160-325mg,后续50-100mg/d)+氯吡格雷(负荷剂量300-600mg,后续75mg/d)进行短期DAPT。替代方案是阿司匹林(首日300-325mg,后续75-100mg/d)+