蛛网膜下腔出血的诊疗2024（附图）.docVIP

蛛网膜下腔出血的诊疗2024(附图)

蛛网膜下腔出血(SAH)是一种严重的脑卒中亚型，占所有脑卒中的5%~10%,年发病率为6~20/10万。颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为SAH,临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH,是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是颅内动脉瘤破裂，约占全部病例的85%左右。神经内科所指的SAH为自发性SAH,是本文将从SAH的误诊和漏诊的角度谈其诊断难点及要点。

大多数SAH患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准。尽管目前神经影像学检查在临床工作中得到广泛的应用，但临床上SAH仍有较高的误诊及漏诊率，并由此导致了治疗的延迟和病死率的升高。

一、SAH误诊、漏诊的常见原因

(一)临床症状不典型

在被误诊及漏诊的SAH患者中，老年人的比例居多，这与多数SAH老年患者的临床症状不典型有关。主要表现为起病方式不典型及临床表现多样化，如病情发展相对缓慢，头痛、呕吐较轻，脑膜刺激征不明显。造成上述情况的原因考虑有以下几点。

①老年人SAH的原因多为后天动脉硬化所形成的动脉瘤破裂出血所致。

此类动脉瘤破裂出血量较少，且出血速度相对较慢。

②由于老年患者多伴有不同程度的脑萎缩，脑室及蛛网膜下腔相对扩大，

从而减轻了出血和脑水肿造成的颅内压增高。

③老年人疼痛阈值较高，对疼痛反应较迟钝，血液刺激神经根引起的反应

通常不明显，故头痛、呕吐、脑膜刺激征发生率较低。

④由于老年人多有动脉硬化基础，造成长期慢性脑供血不足，神经细胞功能衰退，加之出血导致血管痉挛，脑组织缺血、缺氧，神经递质代谢紊乱，故老年人SAH以意识障碍为首发症状的较为多见。

另外，不典型SAH的临床症状还常表现为：不典型头痛、血压升高、眩晕、偏瘫，突发癫痫，急性视力障碍，发热、精神异常及各种内科系统异常。在临床工作中，应加强对SAH不典型症状的认识，尤其是对老年患

者更应提高警惕。

(二)未能恰当选择辅助检查方法

目前临床上诊断SAH常用的辅助检查方法主要有：头颅电子计算机断层扫描(CT)、腰椎穿刺CSF检查及磁共振血管成像(MRA)。虽然头颅CT是SAH急性期最敏感的检查方法，但对CT检查的时机认识不足，同时忽视了腰椎穿刺CSF检查的必要性，是造成SAH临床误诊及漏诊率高的另一个常见原因。头颅CT虽然是诊断SAH的首选方法，但仍存在一定的局限性。

首先，CT显示出血密度高低由血红蛋白含量决定，血红蛋白100g/L可表现为等密度。一般认为脑脊液(CSF)红细胞总数达2000个以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失，因此CT检查的时机就显得尤为重要。

其次，少量出血、出血缓慢或后颅凹等部位出血时可因CT层面范围偏差出现假阴性结果。

最后，技术因素如扫描层厚和移动伪影等亦可导致假阳性结果的出现。

另外，即使是在SAH后12h内采用先进的CT机检查，仍有约2%的假阴性率。SAH患者发病后12h行腰椎穿刺CSF检查时，CSF即呈均匀一致的血性外观，压力增高。穿刺液离心后的上清液呈黄色有助于鉴别SAH或穿刺损伤性出血。

综上，对临床高度怀疑SAH而CT检查阴性的患者除分析其临床症状，密切观察病情外，应及时进行腰椎穿刺CSF检查以减少误诊及漏诊率。DSA是确定SAH病因的必需手段，应尽早实施。常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉四根血管全脑动脉造影。必要时加照斜位片。怀疑脊髓动静脉畸形者还应进行脊髓动脉造影。

二、诊断SAH的临床要点

SAH的临床表现主要取决于出血量、积血部位、CSF循环受损程度等。

①起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。

②主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、

呕吐；可有短暂意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现痫性发作。③主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。

④临床分级：可应用Hunt-Hess分级法和世界神经外科联盟分级法。

三、SAH辅助检查的合理选择

(一)CT扫描——首选

头颅CT是诊断SAH的首选方法，有以下作用。

①能明确SAH诊断及程度，并提示出血部位。SAH的CT平扫最常表现为基底池弥散性高密度影，严重时血液可延伸到外侧裂，前、后纵裂池，脑室系统或大脑凸面。CT值在20~60Hu,复查CT异常，高密度影常在1周左