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陈瑞春经方临床运用的几个问题

“经方”即伤寒、金匮方，因其为经典故称之为经方。有学者认为

伤寒为外感病而设，专治外感病；而金匮则以治杂病见长，为内伤杂

病而设。此说未能概其全。历代医家以仲景方为群方之冠，是方剂之

鼻祖。既然是奠基之祖方，其运用就不拘于外感与内伤，只要辨证论

治的道理相通，举凡临床诸病皆可择其而用之。

历代诸贤，上下求索，对经方药味少而精，出神入化的微妙之处研究

至深，达到了见微知著的境地，使经方的疗效长盛不衰，充分体现其

生命力，至今仍有效的指导临床，它的科学内涵，运用中的诸多问题，

有赖于实践中去解读。兹不揣浅陋，讨论于后：

1辨识病机不拘病名

《内经》有“谨守病机，各司其属”。《伤寒论》以六经辨证为纲，

以八纲辨证为目，揭示了中医认识疾病的辩证思维方法，以八法论治，

统辖诸病，形成了完备的治疗手段。然而经方的临床运用，关键是精

于辨识病机，实际就是要“先议病”。

所谓“病机”，就是疾病发生、发展的机理。它包含了病因、病性、

病位，通过审证求因，以明辨病机，临床上有什么样的证候，必然会

反映出相应的病机，病机与证候是统一的，因而才有临床辨证论治的

原则性和灵活性。临床上肾炎阳虚水泛而浮肿，心脏性（包括肺心、

风心）阳虚水上凌心水肿，以及不明原因的水肿，只要病机是“阳虚

水邪泛滥”，皆可以真武汤治疗。笔者曾以真武汤治愈一例眩晕（高

血压），其病机都是阳虚水邪泛滥。如此种种不同病症，用一个方“异

病同治”的特点，正是辨析病机的精髓和优势。

临床实践证明“精辨病机，不拘病名”还是拓宽经方运用的关键。笔

者常用五苓散治疗尿少、尿多、遗尿、尿崩，皆可以起到明显的效果。

这四种不同的病症，其病机都责之于“膀胱气化不利”，故用五苓散

主治。如已婚已育的中老年妇女常有尿路感染，用氟哌酸能控制症状，

不能治本，反复发作。如其尿意频急，舌苔白润者，用五苓散一剂知

二剂已，此尿少也。反之，前列腺肥大，尿多至每晚七、八次，小腹

坠胀，舌淡苔白，脉缓者，用五苓散缓解症状极快，或配合金匮肾气

丸，近期疗效十分理想，此尿多也。如小儿遗尿，每晚必遗，春夏秋

冬，无一例外，虽补肺补脾，补肾收涩无功，而用五苓散加菖蒲、远

志，温通心阳，化气利水。有的患孩一方而终，且不反复。尿崩症是

个难治病，看似用五苓散是隔靴搔痒，无济于事，其实不然。曾治一

寇姓男孩，以五苓散研粉末冲服，已愈五年多，能正常读小学二年级，

一直用上方，发育良好，智力聪颖。不过尿比重仍很低，有待进一步

观察。

如前所述，辨识病机，不拘病名，是用好经方的关键所在。柯韵伯说，

要在六经中求根本，不在病名上求枝叶。这是叫人重视辨病机，不能

计较病名。目前，中医临床现状，只认病名，不求病机，以至于用西

医病名来套中医的病机，只要是炎症，一概用凉药，只要是激素水平

低，统统用温肾药，如此中西医结合，实在是个误区，把中医精华的

辨证思维方法，有效的方与药，都“现代化”了，能不说是遗憾么？

2突出主症参合佐症

“主症”就是主要症候。伤寒六经各有其主症：如太阳病脉浮，头项

强痛而恶寒。恶寒就是太阳病的主症，如果不恶寒则不能称太阳病。

其它如结胸症，痞满症都有各自的主症。结胸症正在心下，按之则痛；

痞满者心下满按之濡。这里所例举的主症是辨证的主要焦点，是遣方

用药的主要依据，既要在一群证候中突出地抓住主症，又要把主症的

病机（包括病性、病位）辨析清楚。所以，必须在抓主症的同时，参

合佐症，以期更全面地掌握主症，为立法遣方提供准确的临床依据，

比如正在心下，按之则痛的小结胸证，其主症：心下按之则痛，非常

明确。然而，必须参合其他佐症，如痰热互结的舌苔黄白相兼，或痰

色黄白相夹，或胃脘肋胀痞，脉弦滑实等佐症，亦必不可少，也必须

一致，才能用小陷胸汤治疗。笔者习用小陷胸汤合四逆散治胃脘痛、

痰热互结之证。其主症是心下满，按之则痛，佐症是痰热互结，舌苔

黄白相兼而腻，或胃脘及胸胁胀痛。曾治一男子，年26岁，因春节

饮酒过度，引发胃脘胀痛，口苦舌红苔黄腻，大便不爽，脉弦实。疏

方：柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，郁金10g，法半夏10g，川黄连

6g，瓜蒌壳15g，炙甘草5g。水煎后分两次服，每日一剂。上方服三

剂症状消失，又服三剂痊愈。本方合清热化痰，疏泄肝胆为一体，是

治疗胃脘痛的良策。

主症和佐症，在一定的意义上说，没有孰轻孰重之分。虽然主症是判

断疾病的焦点，而佐症往往也是定乾坤的要素，不能忽视。在《伤寒

论》中很少提舌苔，其实舌苔就是重要的佐症，尤其是消化系统的疾

病，舌苔往往就是决定用什