经导管三尖瓣反流介入治疗的专家建议2024（全文）.docVIP

经导管三尖瓣反流介入治疗的专家建议2024(全文)

三尖瓣反流是常见的心脏瓣膜疾病之一，三尖瓣反流患者可在较长的时间内不出现症状，因而长期被临床忽视。重度三尖瓣反流加重右心房、右心室负荷，继而出现包括静脉淤血等右心衰竭的一系列临床表现，同时因右心前向血流量减少导致心输出量降低，又进一步引起虚弱或活动耐量下降，严重影响患者生存及生活质量[1]。然而，由于三尖瓣反流对临床结局影响小等错误观念，以及三尖瓣反流患者晚期常合并各种并发症导致手术风险增加，目前报道的单纯三尖瓣手术的住院死亡率高等原因[2],这一瓣膜疾病的治疗比例远低于左心瓣膜疾病，众多三尖瓣反流患者并未得到有效治疗。近年来随着心脏瓣膜疾病介入治疗技术的发展，三尖瓣反流已逐渐引起心血管领域专家学者的关注。

2021年欧洲心脏病学会的心脏瓣膜疾病管理指南首次提出，在具有三尖瓣疾病治疗专业经验的心脏瓣膜中心，可对外科手术禁忌的患者行经导管三尖瓣介入治疗[3]。目前，经导管三尖瓣介入治疗器械主要处于临床研究阶段，早期的研究数据证明了经导管缘对缘瓣叶修复术、直接瓣环成形术和瓣膜置换术等微创治疗技术的可行性[4-6]。未来三尖瓣的介入治疗将稳步发展，在此背景下中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会组织专家编写了本建议，对三尖瓣反流的病因、流行病学、临床特征、诊断及治疗方法等作详细的阐述，旨在规范三尖瓣反流的诊断与严重程度的评估，推动经导管三尖瓣介入治疗的进

展并规范相关诊疗流程。

三尖瓣反流概述

一、三尖瓣反流的病因分类、临床表现及流行病学

三尖瓣反流常分为原发性及继发性两大类，其中后者占90%以上。原发性三尖瓣反流常由瓣叶或腱索及乳头肌结构功能改变所致。原因包括风湿性瓣膜疾病、心内膜炎、退行性变(如三尖瓣瓣叶脱垂)、类癌综合征、放射治疗损伤、马方综合征和先天性疾病(如Ebstein畸形),以及穿透性和非穿透性创伤、心脏手术过程中的医源性损伤(经导管心脏活检操作及起搏器和除颤器电极、室间隔缺损封堵器植入等造成的损伤)[7]。继发性三尖瓣反流则大多与心功能不全、肺动脉高压、心房颤动、左心疾病及左心瓣膜术后等有关[8],造成三尖瓣瓣环扩张伴或不伴瓣叶牵拉。继发性三尖瓣反流中最常见的病因为主动脉瓣、二尖瓣疾病等左心系统疾病(占比超过50%)[9]。左心瓣膜术后常会出现三尖瓣反流加重或新发三尖瓣反流；心房颤动也是三尖瓣反流的常见原因，发病超过10年的心房颤动患者中，多数会出现中度以上三尖瓣反流。目前认为长期的心房颤动将造成瓣环扩张、右心房扩大，从而形成房性三尖瓣反流。与继发于左心疾病的三尖瓣反流相比，房性三尖瓣反流患者通常更年长、女性更多、右心房扩大较左心房更为明显、肺动脉收缩压较低[10],应予以鉴别。对于继发性三尖瓣反流，最新的分型方式试图根据瓣叶活动度、瓣叶

交界情况、三尖瓣瓣环/右心室/右心房重构的不同，将其区分为房性三尖瓣反流与室性三尖瓣反流[11],用以指导选择更适合患者病理生理变化的治疗方式。

轻中度三尖瓣反流可以长期无症状，重度三尖瓣反流影响血流动力学平衡，造成心排出量下降，右心衰竭表现明显，可出现乏力、虚弱、颈部搏动感、腹腔积液、肝大、明显水肿等。长期心力衰竭及低心排状态下，三尖瓣反流患者尤其在疾病晚期，常出现多脏器功能损害，除循环系统，还包括呼吸、消化、泌尿、造血系统及皮肤改变[12],此时患者的生活质量及生存率都将受到影响。

流行病学研究显示三尖瓣反流的发病率低于二尖瓣病变，高于主动脉瓣病变[13-14]。但三尖瓣反流患者心脏杂音多不明显，因发现杂音而接受超声心动图检查的几率偏低，因此三尖瓣反流的检出率可能被低估。据估计，75岁以上人群中，三尖瓣反流患病率接近4%[15]。曾有多层随机抽样调查采用标准化问卷得出我国31个省份15岁以上人群中，任何程度三尖瓣反流的患病率为0.8%[16]。根据我国人口基数，估测我国三尖瓣反流患者数应在800万至1000万。由于三尖瓣反流的发生与年龄相关，随着人口老龄化，三尖瓣反流的发病率还会逐渐升高，且女性的发病率高于男性[17]。在住院患者中，根据China-DVD研究，我国老年瓣膜病住院患者中度及以上三尖瓣反流的患病率为36.3%[18]。

二、三尖瓣反流的外科治疗

既往统计，仅5%的重度三尖瓣反流患者接受了外科治疗，其中86%是在患者进行其他心脏手术时同期开展的[19]。目前对于无左心手术指征的三尖瓣反流患者，指南多针对原发性病变且表述较为模糊，如可以考虑单独三尖瓣外科手术(Ⅱb,C)、可以通过单独三尖瓣外科手术缓解症状及减少反复的住院治疗(Ⅱa,B)[20