疑难病例讨论课件.ppt

内科一系疑难

病例讨论疑难病例讨论

一般资料患者，邢宝珍，男，79岁以“间断双下肢浮肿8年,肾功能异常7年,加重一月,头晕恶心2天”为主诉于2012-01-11入院。既往史：“矽肺”20余年，“2型糖尿病”11年，“高血压”9年，“冠心病”7年。过敏史：磺胺疑难病例讨论

入院查体T36.0℃P45次/分R20次/分BP154/42mmHg入院查体如患者神志清,精神极差,贫血貌,诉胸闷头晕，腰骶部轻度浮肿。疑难病例讨论

紧急处理uru建立静脉通路，异丙肾输入1吸氧、心电监护2动脉血气、检测血糖3急查床边心电图，心内急会诊4疑难病例讨论

临床诊断CKD-5期并电解质紊乱冠心病心律失常型、心功能Ⅳ级矽肺、肺部感染高血压3级极高危2型糖尿病主要临床诊断疑难病例讨论

病例摘要1月14日持续静点异丙肾组液体，今日行血液透析。夜间发热体温最高38.8℃，胸闷，SpO275%翻身拍背咳痰后升至88%，咳大量黄色粘痰1月17日体温恢复正常，咳嗽咳痰减轻，心率90次/分，停用异丙肾后心率减至最低41次/分，再次加用异丙肾泵1月20日患者腹泻，排黄色稀便6次，加用蒙脱石散，今日停用异丙肾泵，患者规律血透，一周两次疑难病例讨论

病例摘要1月25日血Rt示:HGB70g/L电解质示:K2.52mmol/L，予静脉补钾，及饮食指导2月8日今日造瘘，常规应用阿司匹林肠溶片2月23日患者病情稳定，规律血透，内瘘通畅，今日出院，定期复查疑难病例讨论

阳性检查1月11日心电图：二度一型房室传导阻滞，呈4：3传导；心肌损伤；心脏呈顺钟向转位；低电压1月11日血气分析示：PH7.30，PaO284mmHg，PaCO229mmHg，BE-12.1mmol/L，提示严重代谢性酸中毒疑难病例讨论

阳性检查1月13日心电图：二度房室传导阻滞，多呈3：2或2：1传导；完全性右束支传导阻滞，部分呈完全性左束支传导阻滞；ST-T改变，QT间期延长。患者入院后规律监测三餐前血糖：3.9-11.6mmol/L，未予以特殊干预。疑难病例讨论

阳性检查肾功能正常值：40-110正常值：2.60-6.30肌酐尿素氮疑难病例讨论

阳性检查正常值：3.5-5.5正常值：110-160血钾血红蛋白疑难病例讨论

主要用药抗感染药物：头孢替安、哌拉西林化痰：氨溴索平喘：多索茶碱纠正心律失常：异丙肾、平福纠酸药物：碳酸氢钠纠正贫血：促红素护胃药物：泮托拉唑活血药物：丹参川琼嗪降压药物：硝苯地平、贝那普利疑难病例讨论

讨论1、该病人存在的主要护理问题及护理措施？2、临床常用血液透析的通路有哪些？3、动静脉内瘘术后患者的护理?4、高钾血症患者的紧急处理措施5、指导病人有效咳嗽的正确方法6、心功能的分级7、糖尿病肾病血液透析患者的饮食指导疑难病例讨论

主要护理问题及措施1、活动无耐力:与心律失常导致心排血量减少及肾功能衰竭有关。2、体液过多：与水钠潴留，心脏负荷增加有关，准确记录出入量，严格控制入水量，定时监测体重。3、营养失调：低于机体需要量4、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。促进病人深呼吸和有效咳嗽5、感染：定期开窗通风，改善病人营养状况，严格无菌操作，加强生活护理，促进病人有效咳嗽咳痰。6、有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿，长期卧床有关。7、知识缺乏:缺乏自我照顾的有关知识。8、潜在并发症：猝死疑难病例讨论

血透通路包括临时性血管通路及永久性血管通路。临时性血管通路包括：直接动静脉穿刺、中心静脉留置导管等，直接动静脉穿刺由于穿刺痛苦现已少用，中心静脉留置导管包括股静脉和颈内静脉置管。主要适用于无内瘘初次透析的患者。永久性血管通路包括1.动静脉内瘘；2.永久性中心静脉插管；3.血管移植（自体静脉、同种异体血管、异种血管、人造血管）疑难病例讨论

血透通路短期导管长期导管疑难病例讨论

血透通路——内瘘临床上使用最广泛的血管通路---内瘘疑难病例讨论

血透通路——人造血管人造血管疑难病例讨论

内瘘护理术后护理要点:(1）包扎敷料避免加压，术后观察伤口渗血渗液情况，如有渗血渗液，及时更换敷料，（2）术后3～4天内应适当抬高术肢以促进静脉回流，减轻末梢水肿。站立时可用三角巾托起，手腕稍超过心界；卧床时用软枕垫高约30°。（3）进行内瘘早期功能锻炼，以促进血管扩张，静脉管壁增厚，加快瘘管成熟。如伤口无渗