中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读.pptVIP

血管通路

美国肾脏病预后质量倡议血管通路的临床实践指南和临床实践建议2006NKF-K/DOQI日本透析治疗学会慢性血液透析血管通路构建与修复指南2015Japanesesocietyfordialysistherapy,JSDT英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南2015UnitedKingdomrenalassociation,UKRA中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）2019中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组

中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)临床目标持续质量改进动静脉内瘘中心静脉导管中心静脉疾病

一、血管通路的临床目标首选AVF(autogenousarteriovenousfistula)次选AVG(arteriovenousgraft)最后TCC(tunnel-cuffedcatheter)

一、血管通路的临床目标血管通路的比例：AVF＞80%、TCC＜10%初始建立AVG的失败率：前臂直型AVG＜15%、前臂袢型AVG＜10%、上臂AVG＜5%AVF并发症和通畅性：①血栓形成＜0.25次/患者年、②感染＜1%、③使用寿命≥3年AVG并发症及通畅性：①血栓＜0.5次/患者年、②感染≤10%、③使用寿命≥2年、④PTA术后使用寿命：≥4个月首次透析的血管通路类型选择：内瘘第一

二、血管通路持续质量改进通路监测小组肾科医生透析护士血管通路医生影像学医生透析通路协调员

三、动静脉内瘘血管通路建立的时机：eGFR＜30时候接受终末期肾病管理以及治疗方式选择的教育预计半年内进入维持性血液透析，转诊至血管通路医师，首选AVF若患者需建立AVG，可在开始透析前3～6w建立即穿型人工血管可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天

动静脉内瘘建立的时机不建议将eGFR＜15和/或肌酐＞528作为起始透析的指征尿毒症症状明显，保守治疗难以控制者应尽早实施AVF或者AVG手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标

动静脉内瘘建立前准备血管保护戴警示牌避免穿刺束臂握球提前治疗患者评估询问病史体格检查辅助检查心脏彩超

动静脉内瘘的建立首选AVF，其次AVG先上肢后下肢先远心端后近心端先非惯用侧后惯用侧前臂血管耗竭可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路上肢血管耗竭可选择躯干AVG、下肢AVF或AVG

血管吻合方式

内瘘手术方式及术后注意事项术肢适当抬高监测杂音，观察有无渗血及肢端有无苍白、皮温等不建议常规使用抗生素及抗凝剂术后血管若发生痉挛处理握拳锻炼，2周拆线，其后可束臂握拳锻炼远红外线照射等物理疗法

AVF的成熟和使用时机吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失测定自然血流量＞500ml/min，穿刺段静脉内径≥5mm，距皮深度小于6mm

AVF的成熟和使用时机AVF成形术8～12周以后特殊情况也要至少1个月套管针穿刺，可提前到术后2～3周适当延缓初次穿刺有助于延长内瘘的寿命

AVF穿刺顺序与方法远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，避免区域式穿刺，避免吻合口附近穿刺穿刺针与皮肤呈20～30度角，推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17G）穿刺针，较低的血泵流量(180～200ml/min)穿刺困难建议使用超声引导

动静脉内瘘的评估与监测①物理检查（视、触、听）：每次。②彩色多普勒超声：每月1次③通路血流量监测：每月1次④非尿素稀释法测定再循环，每3个月1次⑤直接或间接静态静脉压检测：每3个月1次⑥双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度：每3个月1次

AVF并发症及处理血管狭窄急性血栓形成静脉高压征动脉瘤高输出量心力衰竭通路相关性缺血综合征感染

四、中心静脉导管

带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffedcatheter，TCC)：简称隧道式导管或长期透析导管无隧道和涤纶套的透析导管(non-cuffedcatheter，NCC)：简称非隧道式导管或临时透析导管

透析导管

临时导管（NCC）急性肾损伤预期透析4周以内慢性肾脏病急诊透析维持性血液透析患者通路失功自身免疫性疾病的短期血液净化治疗中毒抢救其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝支持等

半永久导管（TCC）拟做内瘘或内瘘处于成熟期，但需要血液透析无法等待4周以上肾移植前过渡期部分预期生命有限的终末期肾病患各种原因无法建立内瘘且无法或不接受腹膜透析或肾移植有严重的血管病或低血压等致内瘘血流量不能满足透析处方要求患有严重心力衰竭，建立内瘘可能加重或诱发心力衰竭

置管要点采用Seldinger技术。置管部位优选次序如下: