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2014ACC/AHA非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见
近日,为评估非心脏手术前45天内开始使用β受体阻滞剂是否可
以减少术后30天心血管病的发病率和死亡率,美国心脏病学会
(ACC)联合美国心脏协会(AHA)组成的独立证据审查委员会对现有
的随机对照试验(RCTs)和观察性研究进行了客观审查,提出了指
导2014ACC/AHA非心脏手术围手术期β受体阻滞剂的使用推荐。
评估认为,非心脏手术前1天或1天之内给予β受体阻滞剂可预
防非致命性心肌梗死,但会增加卒中、死亡、低血压和心动过缓的风
险。相关全文于8月1日同步发布在JACC和Circulation上。
全世界每年有2.3亿患者接受手术治疗,围手术期心脏并发症是一
个重要的问题,术后有2%患者出现主要心脏并发症,8%的患者有
明显心肌损伤的证据。围手术期给予β受体阻滞剂作为预防这些并
发症的一种方法显示出广阔的前景,而DECREASE试验及另一项随机
对照试验的结果同样鼓舞人心。
因此,在ACC/AHA临床实践指南的最初版本中,围手术期给予β受
体阻滞剂在大部分手术患者中得到广泛推荐。对有高血压(未治疗)、
冠心病或心脏危险因素的患者,围手术期给予β受体阻滞剂在1996
年(6版)和2002年(版)的指南中的推荐为II级和IIa级。
然而,由于许多原因,这些推荐的强度和范围在多次更新后逐渐减
小。首先,大部分中等规模的RCTs未发现给予β受体阻滞剂有明
显获益。其次,POISE-1试验(近9000名参与者)发现,尽管围手
术期给予β受体阻滞剂可预防心肌梗死,但却增加了死亡、卒中、
低血压和心动过缓;尽管POISE-1试验中术前短期大剂量使用长效
β受体阻滞剂受到批评,但该结果突出了围手术期使用β受体阻滞
剂的潜在风险。再者,由于受到学术不端的问题,Poldermans等的
研究及两项影响广泛的前瞻性β受体阻滞剂RCTs的真实性受到了
仔细审查。
因此,有研究者提出临床实践指南须重新评估及剔除这些证据,以指
导围手术期β受体阻滞剂的推荐。
委员会检索了PubMed、Embase、Cochrane中心注册的对照试验及
会议摘要等数据库,查找文献为非心脏手术期间比较围手术期使用β
受体阻滞剂和未使用的随机对照试验(RCTs)和队列研究。在随机效
应模型下计算汇集相对风险(RRs)。此外,委员会还进一步进行了亚
组分析以评估DECREASE-I试验、DECREASE-IV试验和POISE-1试
验对该分析结果的影响。
该项评估共纳入了17项研究,其中16项为随机对照试验(12043
名参与者),1项为队列研究(348名参与者)。除DECREASE试验外,
所有随机对照试验中β受体阻滞剂均在手术前1天或1天之内开
始使用。在随机对照试验中,β受体阻滞剂减少非致命性心肌梗死
(RR=0.69,95%CI0.58-0.82)的风险,但增加了非致命性卒中
(RR=1.76,95%CI1.07-2.91)、低血压(RR=1.47,95%CI1.34-1.60)
和心动过缓(RR=2.61,95%CI2.18-3.12)的风险,剔除DECREASE试
验和POISE-1试验后上述发现未发生定性改变。
DECREASE试验与其它试验对死亡率的影响明显不同,前者发现β受
体阻滞剂有减少全因死亡率(RR=0.42,95%CI0.15-1.22)和心血
管死亡率(RR1.25,95%CI0.92-1.71)的趋势,而其它试验则发
现死亡率(RR1.30;95%CI1.03-1.64)和心血管死亡率(RR1.25,
95%CI0.92-1.71)有增加的趋势,剔除POISE-1试验后上述差异
未发生定性改变。
研究者认为,非心脏手术前1天或1天之内给予β受体阻滞剂可
预防非致命性心肌梗死,但会增加卒中、死亡、低血压和心动过缓的
风险。在不考虑DECREASE研究的情况下,术前2天或以上开始使
用β受体阻滞剂的证据不足,仍须多中心随机对照试验的进一步研
究。
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