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ACS相关的特殊心电图表现

;内容;WS在1982年由荷兰心电大师HeinWellens首次描述[3]，其团队在研究不稳定心绞痛患者心电图改变中，发现一类特殊T波改变，这类患者冠脉狭窄严重，如未能早期处理病变血管，75％的患者一周内进展为心肌梗死。1996年Tikian首次引入WS定义不稳定心绞痛患者无症状期T波异常改变。目前普遍接受的WS定义为：部分ACS患者中，心绞痛发作时出现胸前导联(V2-V3导联为主)的T波倒置，不伴明显ST段移位，或原有的T波倒置加深或变为直立（伪改善），当心绞痛发作终止后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向，持续时间数小时至数周的现象称为WS。因为T波改变因其由严重的左前降支冠脉近端狭窄引起，故又称左前降支T波综合征。2009年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段???变）[4]。晚近有学者[5]将下壁导联出现的WS样心电图改变的患者进行临床研究，其结论提示：下壁导联的WS心电图改变同样可以预测右冠脉或者回旋支的重度狭窄。如果未来相关循证证据进一步丰富，经典的WS概念可能会因此改变。;?根据心电图表现分为两种类型：一种为T波倒置（见图2中A），另一种为T波正负双向（见图2中B），根据既往国外研究统计，T波倒置类型约占75％左右，目前尚缺乏国内患者相关研究数据。;;?deWinter心电图改变2008年由deWinter[6]首先提出，发表于新英格兰杂志。多提示前降支次全或完全闭塞，但心电图无ST抬高，仅仅出现持续ST压低及T波对称高尖，在前降支闭塞患者中有2％的患者出现此类心电图改变。Verouden等[7]在随后的研究中也得出上述类似的结论。

?其心电图特点如下：①V1-V6导联ST段压低》0.1mv（上斜型）②胸导联T波高耸，并对称③这种ST段压低和T波改变可持续60-90min，但不演变为ST段抬高型心肌梗死?

④其他表现：aVR导联J点抬高0.2-2mm和/或下壁导联的ST段中度压低。

?关于该心电图表现的临床研究较少，部分小样本研究[7]提示：其在前壁心梗患者中有2％的发生率，患者多为青壮年伴高脂血症。冠脉造影多前降支完全或次全闭塞，多伴有侧支循环，无左主干病变。其发生的具体机制不明，多考虑与罪犯血管侧支循环有关。

?图3中为一例典型deWinter心电图改变的患者，其冠脉造影提示前降支次全闭塞，在经过急诊PCI开通前降支血管后心电图恢复正常（见图4）。

?对于此类心电图改变的意义在于：①目前non-STEMI以及STEMI指南对deWinter心电图改变均未提及，可见对于表现此类心电图的ACS尚未完全认识[8]。②提示前降支完全或次全闭塞，需急诊介入治疗③始终无ST抬高不能归类为STEMI，但多为血管完全或次全闭塞，未及时开通很快发生透壁梗死，归于NSTEMI亦不合适④ST段上斜型压低，临床中容易漏诊，或重视程度低于STEMI，造成治疗延误，需要临床和急诊医生加强对此类心电图的识别。;;

Brugada综合症是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，属心源性猝死的高危人群，预后严重。心电图具有特征性的三联征：右束支阻滞、右胸导联（V1-V3）ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。近年来Brugada综合征以及Brugada波临床中已经得到广泛认识。

?晚近，临床中发现部分冠脉缺血患者也能出现类似Brugada波样样心电图改变。

?FFerrando-castagnetto等[11]报道一例急性心梗患者胸痛发作初始时出现类似Brugada波样心电图（图7A），V1-V4分别出现1型及II型Brugada波，在入院数小时后演变成为典型ST弓背抬高（图7B）。其推测产生该心电图的离子机制与遗传性Brugada综合征相似。;?1960年Prinzmetal报道在变异性心绞痛发作时一过性记录到R波增高、增宽和明显抬高的ST段融合呈同向改变，酷似巨大的R波，称为巨R波综合征。1985年Faillace等在急性心肌梗死早期观察到类似改变，其心电图改变多发生在ST段抬高最明显的导联。

具体心电图特征：R波振幅增大，ST段呈尖峰状抬高，QRS波轻度增宽，QRS波、ST段、T波形成单个三角形。

?临床意义在于：常见于心肌梗死超急性期、急性严重的心肌缺血，易发生室颤、猝死及泵衰竭，临床上对于此类心电图应给与高度重视。;;

因此，对于ACS患者，其发病过程中可出现多种特殊心电图表现，多数医生可能认识不足。上述心电图部分提示病情危急，部分易导致误诊漏诊，