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2023年临床医生需要了解的关于危重症患者医学营养治疗的知识

虽然重症监护病房（ICU）收治的危重症患者的营养支持最初被描述为外源性提供能量基质以保持身体结构（如瘦体重）的辅助护治疗服务，但如今人们越来越意识到宏量营养素和微量营养素在减轻危重疾病引起的代谢、内分泌和炎症反应方面的治疗作用。然而，医学营养疗法（MNT）一词已经确立，它描述了复杂的营养策略-包括口服营养补充剂，肠内营养（EN）和肠外营养（PN）-作为医疗治疗的重要组成部分，以支持患者的康复过程并改善中长期临床和功能结果。在这种情况下，患者入院时和整个ICU期间的营养状况/风险是在ICU环境下计划和提供MNT的一个重要因素，其总体目标是补充以前存在的/获得的不足，并满足个别疾病和阶段的具体要求。尽管多年来在重症监护环境下开展了许多关于MNT的研究活动，但由于方法的异质性和不确定的研究结果，例如在喂食的途径和时间、营养目标和营养产品的组成等方面仍然存在不确定性，这也反映在目前国际临床营养指南的多样性之中。

最近更新的系统综述和随后的两阶段修改的德尔菲共识过程，旨在确定和发展一套核心结果域和相关的测量工具，以包括在重症患者的营养和代谢研究中，并使未来的营养相关研究的临床终点一致。在30天内有三个领域被认为是必要的（生存、身体功能和感染），在90天内有五个领域（生存、身体功能、日常生活活动、营养状况和肌肉/神经功能）。核心的必要测量工具在生存和日常生活活动方面达成了共识，推荐测量工具在身体功能、营养状况和肌肉/神经功能方面达成了共识。对感染的测量工具没有达成共识。还有四个领域需要在随机化后30天内测量（器官功能障碍、肌肉/神经功能、营养状况和伤口愈合），以及三个领域在90天内测量（虚弱、身体成分和器官功能障碍）被确定为推荐但不是必要。

除了由于必要的医疗和组织原因，在ICU的常规临床实践中实施MNT的困难，特别是在大流行病和人道主义灾难等压倒性的情况下，目前临床营养指南所反映的差异进一步挑战了全球ICU营养实践的精确管理。

本叙述性综述基于“年度回顾”的形式，旨在总结成人危重症患者MNT选定方面的最新证据，为实施基于证据的策略提供指导，以获得充足的宏量营养素和微量营养素供应。

一、能量：如何确定目标和供应量？

1、确定能量目标的当前指南建议和最新证据

根据患者在ICU逗留期间的个体疾病和特定阶段的实际能量消耗(EE)进行有针对性的能量供应被认为是临床实践中MNT策略的重要基础。间接量热法(IC)作为测量EE的金标准。当前临床营养指南一致推荐使用集成的Weir公式通过耗氧量(VO2)和二氧化碳生成量(VCO2)进行营养补充，并适用于常规临床实践。或者，可以通过肺动脉导管的VO2或呼吸机的VCO2（需要Swan-Ganz导管）评估EE。然而，由于肺动脉导管的IC和VO2或呼吸机的VCO2通常可能不可用或不适用，因此基于体重的方程式为每天每公斤体重(BW)20–25kcal(ESPEN)或25–30千卡/千克体重/天(ASPEN)。

一项包括339名在ICU中按照方案接受治疗的成年患者的多中心随机对照试验的最新结果显示，与根据计算的EE喂养的患者相比，接受严格的IC引导的MNT的患者感染率和死亡率的降低无统计学意义。然而，SRMA表明，由EE的IC测量指导的MNT优化了营养充足性（实际摄入量与预定目标相比），并且可以防止ICU患者的喂养不足和过度喂养。此外，在最近的荟萃分析中，IC指导的MNT与方程式相比与短期和28天死亡率降低相关，但对进一步结果没有任何影响（例如，院内感染、90天死亡率、ICU住院时间[LOS]、机械通气持续时间）。

总的来说，与用于计算EE的方程式相比，IC引导的MNT对各种以患者为中心的结果测量的影响的数据仍然有限，需要进一步评估才能得出明确的结论。

2、能量摄入剂量的当前指南建议和最新证据

除了EE的确定，考虑到代谢的改变，能量目标和宏量营养素摄入的定义在MNT中起着关键作用。一般来说，在整个重症监护室生命周期内，能量摄入应逐步增加以达到目标。特别是，2019年ESPEN指南建议，在急性疾病的早期阶段，应提供测量/计算EE的≤70%的能量，而在一天之后，应涵盖测量EE的80%-100%和计算EE的70%。此外，在康复阶段，能量供应应增加到100%的测量/计算EE，并在慢性阶段覆盖100%。此外，2022年ASPEN指南5指出，在ICU入院后的前7-10天，应提供12-25千卡/公斤体重/天，因为评估较高与较低能量摄入效果的RCT在其研究结果中存在明显差异（即显示出好处，显示出伤害，或显示没有统计学上的显著差异）。

然而，在确定急性期和后急性期之间的转变方面存在不确定性，因为目前还没有具体的参数表明急性期的结束和随之而来的后急性期的转变。然而，除了临床过