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2024年病历书写基本规范与病历管理制度

第一章总则

为规范病历书写，确保病历管理的科学性、系统性和安全性，保障患者的合法权益，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》及相关法律法规，特制定本制度。

第二章目标

1.规范病历书写：确保病历内容的准确性、完整性、及时性和可读性。

2.提高病历管理水平：通过有效的管理措施，提高病历的使用效率和安全性。

3.保障患者权益：为患者提供可靠的医疗记录，保障其知情权和隐私权。

4.促进医疗质量提升：通过病历分析为医疗质量改进提供依据。

第三章适用范围

本制度适用于本医院所有医疗机构及其医务人员的病历书写和管理工作。

第四章管理规范

第1节病历书写规范

1.书写要求：

-病历必须使用标准化的病历表格，内容应简洁明了。

-医务人员需使用蓝色或黑色墨水书写，字迹需工整，避免涂改。

-病历书写应遵循时间顺序，记录时间需准确。

-重要信息须加注重点，如病情变化、治疗方案调整等。

2.内容要求：

-详细记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱及出院情况。

-对于特殊情况（如手术、急救等），应详细记录过程及结果。

-每次病历记录应由相关医务人员签名、注明日期并加盖医院公章。

第2节病历管理要求

1.病历归档：

-所有病历应按病历号进行分类归档，确保查找方便。

-病历归档应在患者出院后24小时内完成，逾期需报备。

2.病历保管：

-病历应存放于专用档案室，采取防火、防潮、防盗等安全措施。

-需要定期对病历进行整理、核对，确保其完整性和安全性。

3.病历查阅：

-医务人员查阅病历需填写查阅登记表，并经科室主任批准。

-非医务人员查阅病历须经患者同意，并报院领导批准。

第3节病历的电子化管理

1.电子病历书写：

-推广电子病历系统，逐步实现病历的电子化管理。

-所有电子病历需遵循相应的书写规范，确保信息的准确性和完整性。

2.数据安全：

-电子病历系统需设立权限管理，确保只有授权人员可访问。

-定期备份数据，确保病历信息的长期保存。

第五章操作流程

1.病历书写流程：

-医务人员在接诊患者时，及时记录患者的主诉及病史。

-进行体格检查后，立即记录检查结果。

-依据检查结果，制定治疗方案，并记录在病历中。

2.病历审核流程：

-科室主任定期对病历进行审核，确保病历书写符合规范。

-对于不符合要求的病历，需及时进行整改，并记录整改情况。

3.病历归档流程：

-患者出院后，医务人员需及时归档病历。

-归档后，由档案管理人员进行审核，确保无遗漏。

第六章监督机制

1.病历书写监督：

-医院设立病历书写监督小组，定期对病历进行抽查和评估。

-对于病历书写不规范的医务人员，给予相应的培训和指导。

2.病历管理评估：

-每年进行病历管理工作评估，总结经验和不足，提出改进措施。

-评估结果将作为医务人员考核的重要依据。

3.病历安全监控：

-定期对病历存放环境进行检查，确保其安全性。

-对于病历丢失或损坏事件，需及时上报，并进行调查处理。

第七章附则

1.本制度由医院管理委员会负责解释，自颁布之日起实施。

2.本制度根据国家法律法规及医院实际情况定期修订，确保其适用性和有效性。

以上是2024年病历书写基本规范与病历管理制度的详细框架，旨在为医疗机构提供一套科学、可操作且持续有效的管理方案，确保病历的准确性、安全性和合规性。通过严格的管理措施和规范的书写要求，进一步提升医疗服务质量，保障患者的合法权益。