太平洋补充保障型团体医疗保险产品说明书.pdf

中国太平洋人寿保险股份有限公司

补充保障型团体医疗保险产品说明

一、重要提示

本说明所载资料，包括投保示例部分，仅供投保人理解保险条款时参考，各

项内容均以保险条款约定为准。

二、投保范围及保险期间

1、投保范围

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民基本医

疗保险（以下简称“基本医保”）的参保（合）人作为被保险人，由被保险人所在团体或当

地政府指定的部门作为投保人向中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“保险公司”）

投保本产品。

2、保险期间

本产品的保险期间为一年，可根据投保人与保险公司约定的合作期限办理续保。每一保

险年度的保险责任起止日期与基本医保责任起止日期一致。

三、保险金额及保障责任

1、保险金额

保险合同被保险人的住院医疗保险金额、特定门诊医疗保险金额、普通门诊医疗保险金

额由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险合同上载明。

2、保险责任

在保险合同保险期间内，被保险人在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经当地基本医

保主管部门批准后转至其他有资质的医疗机构诊疗，保险公司对其实际发生并支出的、符合

当地基本医保规定的或保险公司与投保人协商后认可的合规医疗费用，可依下列约定承担保

险责任：

（1）住院医疗保险责任

对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的住院合规医疗费用中经当地基本医

保支付或补偿后的剩余部分，保险公司扣除住院起付金额后，按保险合同约定的住院给付比

例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人的住院医疗保

险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的住院医疗保险金额时，保险合同对

该被保险人的住院保险责任终止。住院起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保

人与保险公司协商确定并在保险单上载明。

（2）特定门诊医疗保险责任（可选）

对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的特定门诊合规医疗费用中经当地基

本医保支付或补偿后的剩余部分，保险公司扣除特定门诊起付金额后，按保险合同约定的特

定门诊给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人

的特定门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的特定门诊医疗保

险金额时，保险合同对该被保险人的特定门诊医疗保险责任终止。特定门诊起付金额、给付

比例及合规医疗费用给付范围由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。

（3）普通门诊医疗保险责任（可选）

对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的普通门诊合规医疗费用中经当地基

本医保支付或补偿后的剩余部分，保险公司扣除普通门诊起付金额后，按保险合同约定的普

通门诊给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以保险合同约定的该被保险人

的普通门诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的普通门诊医疗保

险金额时，保险合同对该被保险人的普通门诊医疗保险责任终止。普通门诊起付金额、给付

比例及合规医疗费用给付范围由投保人与保险公司协商确定并在保险单上载明。

四、责任免除

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险公司不承担给付保险金的责任：

1、《中华人民共和国保险法》规定不予支付的事项；

2、除另有约定外，当地基本医疗保险规定不予支付的事项；

3、应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在

境外（含港澳台地区）就医的。

五、保险费的交纳

保险公司每年按照投保人与保险公司约定的时间向投保人收取保险费。保险公司根据补

充保障型团体医疗保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据保险合同与

投保人协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等。

六、合同解除

保险公司不得单方解除保险合同。若投保人提出解除合同，保险公司自收到解除合同申

请书之日起三十日内向投保人退还本合同的现金价值。

现金价值指保险单所具有的价值，通常体现为解除合