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DRG下医保基金监管新趋势与医疗机构管理对策
目录
分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作,加快扩面步伐,建立完善机制,注重提质增效,高质量完成支付方式改革各项任务。
2021年11月
国家医疗保障局印发了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发[2021]48号)强调“支付方式改革”的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(5号文)
医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术,完善医保目录、协议、结算管理,实施更有效率的医保支付,更好保障参保人权益,增强医保对医药服务领域的激励约束作用。
2024年
2020年2月
全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。
医保
医药
医疗
推动高质量发展意见
内控管理办法
加强运营管理指导意见
药品零差价
药品(耗材)带量采购
“大-医保”改革统筹引领医改----三医联动
医保支付方式
医保基金监管条例
各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革的付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理、高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效。
医保监管
医保监管条例发布
飞行检查多轮开展
维护医保基金安全
保障参保群众权益
挤
水
分
腾
笼
换
鸟
调
结
构
回
归
真
实
外部宏观环境:PEST分析
外部宏观环境:PEST分析
行业政策:医改政策变化、医院评审的新标准
经济形势:国家战略、卫生经济领域的客观规律
社会文化:规划十四五,公立医院高质量发展
技术进步:药品、卫生材料、医疗设备的研发
内部中期规划:SWOT分析
病源与医保
学科建设
运营管理
供应链管理
将SWOT分析结果拆解到医院的运营策略中,以便后期规划落地。
相结合
网格化管理
外部面对“医保总额”,内部应当“网格化管理”。
业财融合
以DRG病组成本核算入手,推动医院全成本管理,调整科室绩效管理;优化全面预算管理,驱动业务流程管理。
行动转身
思想转变
DRG是通过市场化手段进行区域医疗资源配置的重要抓手
管理转化
两个重点
80/20法则;应用岗位管理理念。
三管齐下
临床管理、药耗供应商、患者监测。
四轴联动
以DRG病组成本核算为核心,促使市场拓展、业务运营、财务收支和绩效激励四联动。
医保管理需要“内外兼修”
对内“严以律己”,对外“多策并行”,善打“组合拳”。
构建医保MDT机制
全院一盘棋的思想制定医院的医保总额预付管理方案。
DRG/DIP付费下医院结余是否取决于医院运营成本的有效控制?
医院应收:总费用
医院实收:医保支付标准
差额??
医保支付标准
总费用(按项目)
总费用(按项目)
医院分担
医院结余
可控
医院获得基金支付总额
DRG=∑(病组权重*费率*机构系数-患者自付总额)-审核扣减金额
不可控
DIP=∑(病种分值*分值单价*机构系数-患者自付总额)-审核扣减金额
不可控
精细化管理将是医院经营的必由之路
医院精细化管理成为内在动力
机
质量安全为基础扩容增量
提质增效
关注临床路径与指南注重卫生经济学评价关心同专业(病种)水平疾病管理模式的转变
全程
合理控费
将业务与财务管理融合,利用DRG/DIP促进医院内部精细化管理学科发展:能力、效率、安全
评价
现状水平
提升
专科绩效水平
确定
发展目标
匹配
相应资源
预算管理
收入预算
整体支出预算
详细资源支出预算
成本控制
多维度成本核算
贴近临床控制成本
持续优化
绩效考核与薪酬激励
绩效联动预算目标
采用工作量+质量的综合评价
优势
学科领先优势成本竞争优势
运营管理:效益、成本、费用
优化疾病诊治路径,提升服务规范性和品质,练就按病种精细化管理的“内功”
优化医院收入结构
提升病种费用盈余
提升医疗服务品质
基于临床路径,管控病种卫生资源的合理消耗是医院真正降低成本的有效手段
病案首页是DRG/DIP付费的基础,也是医院内部DRG/DIP管理的重要依据,如绩效评价,医疗行为变化监测、运营效果评估、成本结构管理。
强化病案首页质控,夯实DRG/DIP付费基础
1
病案首页常见错误及影响
2
科室重点DRG病组管理
优势DRG病组的视角(医院、科室两层面)
DRG病组权重的视角(权重分为4个区间)
效率象限的视角(时间、费用消耗象限图)
治疗类型与个体特征类型的视角
病案首页数据质量控制
内容、流程统一规范。
首页填写完整、准确。
组织全
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