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DRG下医保基金监管新趋势与医疗机构管理对策

目录

分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。

2021年11月

国家医疗保障局印发了《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发[2021]48号)强调“支付方式改革”的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(5号文)

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

2024年

2020年2月

全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。

医保

医药

医疗

推动高质量发展意见

内控管理办法

加强运营管理指导意见

药品零差价

药品（耗材）带量采购

“大-医保”改革统筹引领医改----三医联动

医保支付方式

医保基金监管条例

各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革的付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

医保监管

医保监管条例发布

飞行检查多轮开展

维护医保基金安全

保障参保群众权益

挤

水

分

腾

笼

换

鸟

调

结

构

回

归

真

实

外部宏观环境：PEST分析

外部宏观环境：PEST分析

行业政策：医改政策变化、医院评审的新标准

经济形势：国家战略、卫生经济领域的客观规律

社会文化：规划十四五，公立医院高质量发展

技术进步：药品、卫生材料、医疗设备的研发

内部中期规划：SWOT分析

病源与医保

学科建设

运营管理

供应链管理

将SWOT分析结果拆解到医院的运营策略中，以便后期规划落地。

相结合

网格化管理

外部面对“医保总额”，内部应当“网格化管理”。

业财融合

以DRG病组成本核算入手，推动医院全成本管理，调整科室绩效管理；优化全面预算管理，驱动业务流程管理。

行动转身

思想转变

DRG是通过市场化手段进行区域医疗资源配置的重要抓手

管理转化

两个重点

80/20法则；应用岗位管理理念。

三管齐下

临床管理、药耗供应商、患者监测。

四轴联动

以DRG病组成本核算为核心,促使市场拓展、业务运营、财务收支和绩效激励四联动。

医保管理需要“内外兼修”

对内“严以律己”，对外“多策并行”，善打“组合拳”。

构建医保MDT机制

全院一盘棋的思想制定医院的医保总额预付管理方案。

DRG/DIP付费下医院结余是否取决于医院运营成本的有效控制？

医院应收:总费用

医院实收:医保支付标准

差额？？

医保支付标准

总费用(按项目)

总费用(按项目)

医院分担

医院结余

可控

医院获得基金支付总额

DRG=∑（病组权重*费率*机构系数-患者自付总额）-审核扣减金额

不可控

DIP=∑（病种分值*分值单价*机构系数-患者自付总额）-审核扣减金额

不可控

精细化管理将是医院经营的必由之路

医院精细化管理成为内在动力

机

质量安全为基础扩容增量

提质增效

关注临床路径与指南注重卫生经济学评价关心同专业(病种)水平疾病管理模式的转变

全程

合理控费

将业务与财务管理融合，利用DRG/DIP促进医院内部精细化管理学科发展：能力、效率、安全

评价

现状水平

提升

专科绩效水平

确定

发展目标

匹配

相应资源

预算管理

收入预算

整体支出预算

详细资源支出预算

成本控制

多维度成本核算

贴近临床控制成本

持续优化

绩效考核与薪酬激励

绩效联动预算目标

采用工作量＋质量的综合评价

优势

学科领先优势成本竞争优势

运营管理：效益、成本、费用

优化疾病诊治路径，提升服务规范性和品质，练就按病种精细化管理的“内功”

优化医院收入结构

提升病种费用盈余

提升医疗服务品质

基于临床路径，管控病种卫生资源的合理消耗是医院真正降低成本的有效手段

病案首页是DRG/DIP付费的基础，也是医院内部DRG/DIP管理的重要依据，如绩效评价，医疗行为变化监测、运营效果评估、成本结构管理。

强化病案首页质控，夯实DRG/DIP付费基础

1

病案首页常见错误及影响

2

科室重点DRG病组管理

优势DRG病组的视角（医院、科室两层面）

DRG病组权重的视角（权重分为4个区间）

效率象限的视角（时间、费用消耗象限图）

治疗类型与个体特征类型的视角

病案首页数据质量控制

内容、流程统一规范。

首页填写完整、准确。

组织全