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新旧版病历书写规范对比说明（P55-67页）

1.麻醉术前访视记录(

P55)

新版：一、麻醉术前访视记录书写要求(一)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施

前,由麻醉医师对患者进行病情评估和拟施麻醉风险评估的记录。

（二）麻醉术前访视另立单页。

（三）麻醉术前访视记录内容及要求

1、一般情况：姓名、性别、年龄、科别、病历号等。2、简要病史、体

检、与麻醉相关的并发疾病及辅助检查结果。3、拟行手术方式、拟行麻醉方式、

麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等。4、病情评估ASA分

级；麻醉风险评估。5、麻醉医师签字并填写日期。

老版：无麻醉术前访视记录。

2.麻醉记录（P57）

新版：一、麻醉记录书写要求（1）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的

麻醉经过、患者各种生命体征变化情况及处理措施的记录。（2）详细记录麻醉

全部过程；记录内容完整、真实；使用规范符号、缩写及法定计量单位。（3）

麻醉记录单应另立专页，一式两份可采用复写，分别归入病历和麻醉科内存档。

记录单由麻醉医师填写，在麻醉结束后完成。

二、麻醉记录内容及要求

麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕前记录及患者转归。

（一）麻醉前记录内容及要求

1、一般情况：患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、体重等。

2、麻醉前用药、术前诊断、术前特殊治疗及结果、拟施手术方式及日期。

术前用药应详细记录药物名称、剂量、用法及时间。

3、记录患者病情评估ASA分级，分为1、2、3、4、5、E级；心功

能评级。

4、记录患者到达手术室时的血压、脉搏、呼吸、心电图、、血氧饱和度，

必要时测体温。

（二）麻醉过程中记录内容及要求

1、麻醉方式、麻醉诱导、各项操作开始及结束时间;记录重要麻醉过程，

如：全麻诱导是否平稳、气管插管是否顺利；椎管内阻滞的穿刺部位、麻醉

平面等。

2、记录所有的术中监测项目。包括即时血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、

心电图、尿量、失血量、实验室检查等；必要时检测呼气末CO2、中心静

脉压、肌松监测、麻醉深度监测等。

3、麻醉期间用药的名称、方式和剂量，麻醉过程中的重要治疗内容及效果。

4、常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、频

喷射通气或体外循环心肺转流等。

5、术中静脉输液、输血及血液制品的情况，应记录输血指证。

6、重要手术步骤时间和过程，如手术体位及术中体位改变情况、手术切皮、

对患者各重要器官或系统产生重大影响的操作等。

7、麻醉起止时间、手术起止时间。

8、麻醉期间特殊或突发情况及处理。抢救患者时书写抢救记录。

9、术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理

由。

（三）手术完毕前记录内容及要求

1、手术名称、术后诊断、手术者、护士姓名、麻醉医师签名等。

2、输液、输血总量，麻醉用药总量。

3、术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。

4、麻醉效果评级，是否送入麻醉后恢复室。

5、术后镇痛，使用的方法和配方。

三、麻醉记录书写格式（P59）

老版：1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记

录。麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕时记录和麻醉后随访

记录。

2、麻醉记录单应当另立专页书写，由麻醉医师填写。

3、局部麻醉：无需麻醉监测者，可不填写麻醉记录单。

4、麻醉记录应内容完整、真实、确切，随时记录患者各种生命体征变化的情况，

使用规范符号、缩写及法定计量单位。

5、麻醉记录书写内容及要求：

1）麻醉前记录内容包括：

（1）患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、体重，麻醉前用药、术

前诊断、拟施手术、术前的特殊治疗及结果。

（2）正确评估患者身体情况，按ASA分级，分为1、2、3、4、5、E

级；

（3）术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。

（4）患者到达手术室时的血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度，必要时

测体温。

（5）在麻醉小结（科内存档）