颈动脉内膜剥脱术麻醉管理PPT课件.pptVIP

一项多中心研究发现术前舒张压高于110mmHg的患者预后不良。因此对于择期手术患者,术前舒张压大于180mmHg或收缩压大于110mmHg者应推迟手术。多数行颈动脉内膜剥脱手术的患者合并高血压，但是并不推荐快速的将血压降至正常，因为可能加重脑缺血。*临床上对于同时合并颈动脉疾病和心脏疾病患者的管理积累了很多经验，CEA—CABG脑卒中和死亡率之和是13%为单纯CABG的2.7倍（4.9%）但是对于患者实施这两个手术时机的确定存在争论1.首先进行颈动脉手术可能增加心脏手术的并发症和死亡率2.首先进行心脏手术可能增加脑部并发症3.两个手术同时进行很难评估颈动脉内膜剥脱术的效果造成最佳管理方案不确定性源于既往文献中包含一些过时的治疗方案，如没有合理的应用药物及放射介入治疗当手术时机的选择最合理化后，才能对首先进行CEA的患者加强心脏监测和处理才能对那些难以在心脏手术前通过外科和介入治疗而治愈的颈动脉狭窄患者进行良好的脑功能保护*经行上述监测共占CEA术51%：EEG-31%返流压-14%SSEP-7%TCD-3%脑电图（EEG）体感诱发电位（SSEP）经颅多普勒超声（TCD）ICA返流压脑氧饱和度(SjvO2)和区域脑氧饱和度（rSO2）红外线光谱学（NIRS）*不足：无法检测深部脑结构对于已存在的神经系统障碍假阳性率高多数术中脑卒中由栓子造成，因此并不能因为分流术而改善预后全身麻醉和生理紊乱也可能导致EEG改变EEG：Illig等比较了清醒和麻醉状态下EEG的变化，发现7.4%的清醒病人和15.3%的全麻病人出现脑缺血变化，3.5%的全麻病人出现全脑缺血变化，清醒病人则没有变化，提示全脑缺血EEG表现可能是由于麻醉方法引起的，局麻下EEG对脑缺血不够敏感，而全麻药物可能改变EEG的特征而使其对脑缺血的敏感性提高。*当有脑卒中病史患者出现异常和无法解释的EEG时，SSEP监测能够体现其应用价值。当CBF降至大约12ml/(100g·min)时，诱发电位无法引出。应用价值存在争论*有研究证明：监测到的栓子数目与脑卒中发生率存在相关性少数病例中，TCD检出EEG正常情况下神经系统事件TCD主要用于颈动脉内膜切除术的手术监测（卡462，155），研究表明TCD监测卒中的发生明显降低，Lennard等156的研究虽然缺少可靠的对照，但表明在100例TCD监测的患者无一例发生卒中，随后华盛顿州卫生组织指出TCD为颈动脉内膜切除术中监测血流和栓塞的必需手段。但TCD不能反映神经代谢的改变，这可以通过脑氧监测来反映局部脑氧供需的平衡状态，因此需要将这些手段联合应用才能发现生理的失衡，病因以及各种治疗措施的效果。TCD评估脑血流时假设接受超声监测的血管横截面积是恒定的实践情况是血流量（血管横截面积）和血流速度并非线性关系TCD预测神经损伤的阳性率可能较低，因此TCD预测是否需要分流存在争论技术难度（10~15%信号解读困难）弥散加权成像（DWI）研究结果提示运用，能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。联合应用术前SPECT测量乙酰唑胺的CRV和术中TCD微栓子监测，能够准确的预测术后脑缺血损伤。*颈动脉内膜剥脱术麻醉管理颈动脉狭窄斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞栓子形成脑卒中、TIA颈动脉狭窄（CarotidStenosis）颈动脉支架成形术CAS（Carotidangioplastyandstenting）≥50%的症状性狭窄≤50%的症状性狭窄狭窄处为溃疡型斑块夹层所致的狭窄对侧颈动脉闭塞≥70%的无症状性狭窄颈动脉内膜剥脱术有症状患者：狭窄50~69%狭窄70%无症状者：狭窄60%CEA（CarotidEndarterecomy）围术期关注点卒中事件围术期脑卒中?发生在CEA术中1/3血液动力学2/3血栓引起存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5%无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%卒中事件*心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106铊元素运动试验克里弗兰诊所-506术前冠脉造影28%30%术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%术前评估及准备?Suggestedstrategy1.了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室后用药前)，测量病人双侧动脉压2.了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压和阻断时也可出现）