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SOAP模式书写脊髓损伤康复治疗

一、基本信息

患者姓名：XXX性别：男年龄：20岁

职业：自由职业临床诊断：截瘫；脊髓损伤后遗症

（T11，ASIAA级）

发病时间：2020年06月16日

接诊时间：2020年09月16日

联系电话：195XXXX

二、S(主观资料)

陈述人：本人√家属（关系）陪护

（一）主诉：2020年06月16日凌晨两点在工地

被土块砸倒，致伤全身多处，以腰部为甚。当即感到胸闷，腰背

部疼痛，无呼吸困难，恶心呕吐等症状。

（二）现病史：

发病时间：2020年06月16日，开始康复治疗时间：

康复治疗项目：物理治疗、理疗,治疗效果：尚可

（三）既往史：

曾患过的疾病：无

是否安装心脏起搏器：否,既往健康状态：健康

有无预防接种、外伤、手术史：无

移动能力：正常

ADL功能：正常

认知能力：正常,精神状况：正常

其他：无

（四）个人史：

吸烟：无,喝酒：偶尔,作息时间：规律

职业：自由职业,业余爱好：唱歌

（五）社会史：

居住情况：农村有无电梯：无

厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕浴室（淋浴/浴缸）：淋浴

（六）情感或态度（个人和家属）：

积极配合√有时配合不配合易怒抑郁

（七）患者的康复目标：能利用助行器走路

三、O(客观资料)

（一）生命体征

心率：80次/分血压120/68mmHg

呼吸频率19次/分体温：36.8℃

（二）肢体围度：

肌围度cm受伤时测量（2020.6.16）康复时测量（2020.9.16）

LRLR

髌骨中点3131.53030.5

1

髌骨中点上3838.33637

5cm

髌骨中点上41.5413939.5

10cm

髌骨中点上43.5