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工伤申请停工留薪期的鉴定申请书范文

尊敬的[劳动能力鉴定委员会名称]：

申请人：____________

身份证号码：____________

联系电话：____________

我是[用人单位名称]的员工，于[受伤日期]在工作中不幸发生意外，导致我受伤。经[人力资源和社会保障局]认定为工伤，并取得工伤认定决定书。现根据《工伤保险条例》及相关规定，特向贵委员会提出停工留薪期的鉴定申请。

一、工伤事故概述

事故发生时间：[具体时间]

事故发生地点：[具体地点]

受伤经过：我在工作中[简述受伤经过，如操作机器时、搬运物品时等]不慎受伤。

受伤部位及伤情：[具体描述受伤部位和伤情，如左手腕骨折、右膝软组织挫伤等]。

二、医疗救治及诊断情况

救治医院：[医院名称]

诊断结果：[医生诊断的伤势，如骨折、肌肉拉伤等]

治疗方案：[医生提出的治疗方案，如手术、药物治疗、康复训练等]

医生建议的停工留薪期：[医生根据伤情和治疗方案建议的停工留薪期时长]

三、停工留薪期申请理由

由于我的伤情较重，需要一定时间进行治疗和康复。根据医生的建议，我需要停工留薪以便充分接受治疗和休息，确保伤情能够得到有效恢复。在此期间，我将积极配合医生的治疗和康复计划，努力恢复健康。

四、请求事项

请求贵委员会依法对我的停工留薪期进行鉴定。

在停工留薪期内，恳请用人单位按照相关规定支付我的医疗费用和原工资福利待遇。

如因伤情严重或情况特殊，需要延长停工留薪期的，我将及时向贵委员会提出书面申请，并提供相关证明材料。

五、附件材料

工伤认定决定书复印件。

受伤部位及伤情诊断证明文件。

治疗方案及医生建议的停工留薪期证明文件。

其他相关证明材料（如有）。

我承诺以上所述内容真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。同时，我将积极配合贵委员会的调查和鉴定工作，确保鉴定结果公正、准确。

恳请贵委员会依法予以审查确认，并给予必要的支持和帮助。感谢贵委员会对我的关心和支持！

此致

敬礼！

申请人：____________

申请日期：____________

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。